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1、第二章 急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎第一节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要病原体是病毒，少数是细菌。【临床表现】临床表现有以下类型：（一）普通感冒（二）急性病毒性咽炎和喉炎（三）急性疱疹性咽峡炎（四）急性咽结膜炎（五）急性咽扁桃体炎【实验室检查】血液检查因多为病毒性感染，白细胞计数常正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。【诊断】根据鼻咽部的症状和体征，结合周围血象和阴性胸部X 线检查可作出临床诊断【治疗】（一）对症治疗对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治
2、疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用。必要时适当加用解热镇痛类药物。（二）抗菌药物治疗除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，否则无需使用抗菌药物。（三）抗病毒药物治疗（广谱抗病毒药：利巴韦林和奥司他韦）（四）中药治疗具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病第一节 慢性支气管炎慢性支气管炎（chronic bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。【病因与发病机制】本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的
3、结果。1有害气体和有害颗粒2感染因素3其他因素 免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。【临床表现】（一）症状缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。（二）体征早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。（三）实验室检查1. X线检查早期可无异常。反复发作引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。2呼吸功能检查早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速
4、-容量曲线在75和50肺容量时，流量明显降低。3血液检查细菌感染时偶可出现白细胞总数和或中性粒细胞增高。4痰液检查可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞。【诊断】依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。【治疗】1急性加重期的治疗（1）控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药。（2）镇咳祛痰：可试用复方甘草合剂;或复方氯化合剂（3）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱2缓解期治疗（1）戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸人。（2）增强体质，
5、预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。（3） 反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药。第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。【病因与发病机制】确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。（一）吸烟（二）职业粉尘和化学物质（三）空气污染（四）感染因素（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡（六）氧化应激（七）炎症机制（八）其他（如自主神经功能失调、营养不良、气
6、温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。）【病理改变】COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳3个月以上并连续2年者;肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如患者只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。【临床表现】（一）症状起病缓慢、病程较长。主要症状：1慢性咳嗽2咳痰 3气短或呼吸困难4喘息和胸闷 5其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。
7、（二）体征早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；2触诊 双侧语颤减弱。3叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。【实验室检查】（一） 肺功能检查是判断持续气流受限的主要客观指标。使用支气管扩张剂后，FEV，/FVCc0-70可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。（二） 胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以
8、后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。（三）胸部CT检查（四）血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。（五）其他COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。【诊断与严重程度分级】主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值可
9、确定为不完全可逆性气流受限。慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级（见教科书P24表格）稳定期慢阻肺患者病情严重程度的综合性评估及主要治疗药物（见教科书P25表格）COPD病程分期：1.急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状2.稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。【鉴别诊断】（一）支气管哮喘（二）支气管扩张（三）肺结核（四）弥漫性泛细支气管炎（五）支气管肺癌（六）其他原因所致呼吸气腔扩大【治疗】（一）稳定期治疗1教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境
10、。2支气管舒张药 （1） 2肾上腺素受体激动剂（2）抗胆碱能药（3）茶碱类3祛痰药4糖皮质激素5长期家庭氧疗（LTOT） 对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。使用LTOT的指标为：(1)PaO255mmHg或Sa0,88%，有或没有高碳酸血症。(2)Pa0,5560mmHg,或Sa0,0.55）(3)一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0L/min，吸氧时间1015h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO,60mmHg和（或）使Sa02，升至90%以上。（二）急性加重期治疗1确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。2根据病情严重程度决定门诊或住
11、院治疗。3支气管舒张药4低流量吸氧 5抗生素 6糖皮质激素7祛痰剂溴己新8-16mg，每日3次； 第四章 支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 慢性炎症与气道高反应性相关 广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧、多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 随病程延长，可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。【流行病学】 儿童患病率高于青壮年 老年人群的患病率有增高的趋势 成年男女患病率大致相同 发达国家高于发展中国家 城市高于农村【病因和发病机制】（一
12、）病因哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。（二）发病机制哮喘的发病机制不完全清楚，可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用。【临床表现】（一）症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现为
13、运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。（二）体征发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常。【诊断】（一）诊断标准1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或
14、运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF 变异率20。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。【实验室和其他检查】 痰液检查：痰或诱导痰，涂片可见较多嗜酸性粒细胞 呼吸功能检查1. 通气功能检查：在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍（FEV1，FEV1/FVC%，PEF，FVC均减少；RV，FRV增加）2. 支气管激发试验（BPT）3. 支气管舒张试验（BDT）4. 呼气峰流速（PEF）支气管激发试验测定方法气管激发试验结果评价结果评价： 定性判断：激发试验阳性：吸入激发剂后FEV1下降20% 即气道高反应性（AHR）激发试验阴性：FEV1下降15%诊断为阴性 定量判断： - PD20是指FEV1较基线下降20时累积吸入激发药物的剂量，对气道反应性增高的程度作出判断。 - PC20是使FEV1较基线下降20时的浓度支气管舒张试验测定方法测定方法：l 受试者试验前6h内停用短效激动剂；12h内停用普通剂型茶碱或激动剂口服;长效或缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入硫酸沙丁胺醇400ug，吸入后15-20min重复测定FEV1，计算吸药后FEV1改善率。l 计算方法：支气管舒张试验结果评价l 阳性判断标准： FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml（以
