头痛、意识障碍（古柏书苑）

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1、教 案 课 程 诊断学 课 目 常见症状 学 员 队 医学本科 授课时间 12.09 主讲人 教 研 室 内科 教 案 首 页教 案 续 页教学内容与教学方法 备 注头 痛 一、病因 1.颅脑疾病: 感染、血管病、占位、颅脑外伤、其他(丛集-组织胺性,癫痫)。丛集性头痛:是偏头痛的一种特殊类型,原因尚不明确。 2.颅外病变: 颅骨疾患、颈椎病、神经痛,(、),眼、耳、鼻、牙疾病。 3.全身疾病:感染、心血管病、中毒、尿毒症、低血糖、贫血、肺脑、经期、中暑。 4.神经官能症:神经衰弱、癔病。 二、机制 血管收缩、扩张、牵引、伸展；脑膜受刺激、挤压、牵拉；具有痛觉的脑神经受刺激；头、颈部肌肉收缩；

2、五官和颈椎病引起；生化因素及内分泌紊乱；功能性10/临床上引起头痛的常见病因教 案 续 页教学内容与教学方法 备 注 三、临床表现 (一)发病情况1.急性起病并发热:常为感染所致。2.急剧、持续、伴不同程度意识障碍:提示颅内血管疾病。3.长期反复或有搏动性: 多为血管性或神经官能症。4.慢性进行性伴颅压增高: 多为颅内占位病变。5.青壮年慢性无颅压增高: 多为情绪紧张,肌肉收缩性。 (二)头痛部位: 对病因诊断有价值。 1.偏头痛:多为一侧。2.颅内病变:多为深在,较弥散; 与疼部位不一定一致, 但多向病灶侧放射。3.高血压:多在额部或整个头部。4.全身性或颅内感染:多为全头痛。5.蛛网膜下腔

3、出血或脑脊膜炎。6.眼鼻牙疾病所致 (三)性质与程度: 1.性质:与病情有关。2.程度:分轻、中、重,与病情轻重无平行关系。 (四)发生时间与持续时间:1.颅内占位病变:往往清晨急剧。2.鼻窦炎所致头痛:清晨或上午发生。3.丛集性头痛:常在晚上发生。4.女性偏头痛:与月经有关。5.脑肿瘤头痛:多持续性,有缓解期。结合头痛的临床表现分析引起头痛的常见病因。教 案 续 页教学内容与教学方法 备 注 (五)加重、减轻或激发因素1.咳嗽、喷嚏、摇头均可使颅压增高性头痛(颅内病变)加重。2.丛集性头痛:直立时缓解。3.致病因部位再发病:可使头痛加重。 4.致病因部位病情缓解可使头痛减轻。四、伴随症状 伴

4、剧烈呕吐: 示颅压增高；伴眩晕见小脑肿瘤、脑干缺血；伴发热多全身或颅内感染；慢性进行性伴精神障碍: 颅内肿瘤。慢性突然急剧伴意识障碍: 可能发生脑疝。伴视力障碍:青光眼或脑瘤。头痛伴脑膜刺激征:脑膜病变。伴癫痫:畸型、寄生虫、脑瘤。及神经性头痛。 五、问诊要点 1、起病时间、急缓、部位、范围、频度、激发或缓解； 、有无失眠焦虑、剧烈呕吐头晕眩晕晕厥，神经系统症状； 、有无感染、动脉硬化、外伤、肿瘤，五官疾病； 、职业及治疗经过。 眩 晕迷路、前庭神经、脑干、小脑病变,引起病人主观感觉自身或周围境物旋转或摇动感觉。 一、病因、临床表现(一) 周围性眩晕(耳性眩晕) 1.Meniere病: 发作性

5、眩晕伴耳鸣、听力减退、眼震;可伴恶心、呕吐、出汗。头痛的伴随症状对诊断头痛的病因的关系7/何谓眩晕？教 案 续 页教学内容与教学方法 备 注 2.迷路炎:多由中耳炎并发,同上。 3.内耳药物中毒:链、庆大霉素引起, 先有口周四肢麻木。渐进眩晕、耳鸣、听力减退。 4.前庭神经炎:发热或上呼吸道感染后突然眩晕,伴恶心呕吐,无听力减退;持续时间较长。 5.位置性眩晕:头部处于一定位置时眩晕和眼球震颤的症状,无耳鸣、听力减退,见于迷路中枢病变。6.运动病:晕车、船,伴恶心、呕吐。 (二)中枢性眩晕:眩晕和原发病表现。 1.颅内血管疾病:椎-基底A供血不足,锁骨下A偷漏综合症,延髓外侧综合症,脑A硬化,

6、高BP脑病,小脑出血。2.颅内占位病变:听神经瘤、小脑瘤、第四脑室肿瘤、脑肿瘤。3.感染: 颅后凹蛛网膜炎,小脑脓肿。4.颅内变性病:多发硬化、延髓空洞。5.癫痫. (三)其它原因眩晕心血管疾病: 低血压或者高血压、阵发心动过速、房室传导阻滞;等。血液病:中重度贫血,真性红细胞增多症;中毒:急性发热、尿毒症糖尿病、重度肝病; 眼原性:眼肌麻痹,屈光不正。头、颈部损伤后。 二、伴随症状 (一)伴耳鸣、听力下降: 前庭疾病,第对脑神经病变及肿瘤。 (二)伴恶心、呕吐:美尼尔, 运动病。 (三)伴共济失调:小脑、脑干病变。 (四)伴眼球震颤:脑干、Meniere病。教 案 续 页教学内容与教学方法

7、备 注 三、问诊要点1、仔细询问患者眩晕的发作时间、有无诱因、病程长短，有无发作性的表现等；、患者眩晕有无伴发热、伴耳鸣、伴听力减退、恶心、呕吐、出汗等；、眩晕时有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病，外伤、心血管疾病、糖尿病等。 、晕车、晕船及服药史。晕 厥 晕厥即昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。特点：发作突然、迅速恢复、少有后遗症。 一、病因 、血管舒缩障碍：体位性低血压、排尿性晕厥、咳嗽疼痛性晕厥；、心脏病：心律失常、高度传导阻滞、房颤、急性心梗、心肌病、阿斯综合征；、血管疾病：脑动脉硬化、中毒性脑病；、血液成分异常：低血糖、重

8、症贫血、高原晕厥。 二、发生机制和临床表现 、血管舒缩障碍 单纯性晕厥：年青体弱女性，有明显诱因，闷热、疲劳、情绪紧张、失眠及妊娠下发生。 表现：头晕、恶心、呕吐、眩晕上腹部不适、面色苍白、肢软，突然意识丧失，伴血压下降，脉搏细弱，自然恢复不留后遗症。 体位性低血压：见长期站立或卧床者，全身疾病：脊髓空洞症慢性营养不良；服用药物 颈动脉窦综合征；排尿性晕厥；咳嗽性：胸腔压增加静脉血回流；受阻心排血量减少；疼痛、下腔静脉综合征。8/何谓昏厥？教 案 续 页教学内容与教学方法 备 注 、心原性晕厥：心输出量突然减少或心脏停搏，5-10秒晕厥,15秒以上抽搐 、脑原性：脑部广泛供血不足 、血液成分异

9、常：低血糖、换气过度综合征、重度贫血、高原晕厥三、伴随症状 伴明显自主神经障碍，面色苍白，出冷汗；伴面色苍白发绀呼吸困难见左心衰伴心率改变见心原性；伴抽搐见神经性。 四、问诊要点 发生的年龄和性别；发作时间诱因与体位的关系；发生的速度当时面色血压和脉搏；伴随症状，心血管病史等 抽搐与惊厥 抽搐与惊厥均属不随意运动。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常引起关节运动和强直；当肌群收缩表现为强直性和痉挛性时，称惊厥。惊厥与癫痫大发作相似。有特发与继发性之分。 一、病因 、脑部疾病: (1)感染(2)外伤(3)肿瘤(4)血管疾病(5)寄生虫(6)其他: 先天脑发育障碍、原因未明大脑变

10、性 (结节性硬化、扩散性硬化、核黄疸)。 、全身疾病: (1)感染(2)中毒(3)心血管疾病(4)代谢疾病(5)风湿病(6)其他:突然撤停安眠、抗癫痫药 、神经官能症:癔病惊厥。、小儿惊厥:有特发、继发（高热）惊厥。7/何谓抽搐？何谓惊厥？教 案 续 页教学内容与教学方法 备 注二、发生机制 多为脑神经元的异常放电，可为大脑功能障碍或低血钙破伤风士的宁中毒三、临床表现突然意识模糊或丧失,全身强直,呼吸斩停,继而四肢阵挛性抽搐,呼吸不规则, 尿便失控,发绀,约半分钟停止;可复发或成持续状态,可有瞳孔散大、光反射消失、迟钝病理反射(+);停后不久意识恢复;如只是肌阵挛,则无意识障碍。 四、伴随症状

11、 1、伴发热: 见于小儿急性感染,惊厥也可引起发热。2、伴高血压:高血压病、肾炎、子痫、铅中毒。3、伴脑膜刺激征:脑膜炎、蛛网膜下腔出血。4、伴瞳孔散大舌咬伤:癫痫大发作。5、剧烈头痛:高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅脑占位病。 五、问诊要点 发生的年龄、病程、诱因，是否孕妇发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤；有无脑部疾病、全身性疾病、毒物接触史、外伤史及相关症状，患儿应询问分娩史和生长发育史。意识障碍 大脑及脑干损伤, 高级神经中枢功能活动(意识、感觉、运动)受抑制, 对周围事物及自身的辨认能力减退,丧失的状态称为意识障碍。一、发生机理25/重点讲述的内容。正常人有清晰的意

12、识，靠上行性激动系统出示示意图。教 案 续 页教学内容与教学方法 备 注 意识由意识内容和开关系统组成,意识内容即大脑皮质功能活动与外界联系的能力,它取决于大脑半球功能的完整性。 急性广泛损伤时，则产生不同程度意识障碍； 开关系统(感觉传导径路-特异上行投射系统、脑干网状结构-非特异性上行投射系统),可激活大脑皮质使之维持一定水平兴奋性,机体处于觉醒状态, 不同部位和不同程度的损害,可产生不同程度意识障碍。 二、病因1、重症急性感染:颅内感染、肺炎、中毒痢疾、伤寒。2、内分泌及代谢障碍:妊娠中毒,甲状腺功能低下、甲状腺危象, 肾上腺皮质危象、垂体性昏迷,糖尿病酮症酸中毒,低血糖,肺性脑病、肝性脑脑、尿毒症脑病。3、心血管疾病: 阿斯、重度休克。4、水电解质紊乱: 低钠、低氯碱中毒、高氯酸中毒。5、外源性中毒: 安眠药中毒、有机磷农药中毒、CO中毒、酒精、吗啡中毒。6、物理性损害:中暑、触电、淹溺。7、颅脑非感染疾病: 出血、占位、损伤、癫痫。 三、临床表现 (一)嗜睡:最轻的意识障碍,呼之可应,醒后正确回答问题,配合检查,但反应迟钝,答话慢