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1、内江市中医医院病案质量缺陷管理细则（试行）一、病历缺陷具 体 缺 陷 内 容扣金额扣分值一、病 案 首 页1.首页空白，单项否决（丙级病历*）500.00202.门（急）诊诊断填写错误或漏填5.000.23.出院诊断错误或出院主要诊断有原则性错误、漏项，单项否决（乙级病历）200.0084.主次诊断选择错误5.000.25.出院次要诊断中有重要遗漏或错误5.000.26.出院诊断不确切5.000.27.出院诊断名称填写不全或主次错位5.000.28.诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类5.000.29.诊断符合情况未按实际情况填写5.000.210.入.出院情况填写错误或漏填
2、5.000.211.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全5.000.212.药物过敏空白或填写有错误10.000.413.血型填写错误，单项否决（乙级病历）200.00814.RH血型填错10.000.415.血型填写漏填5.000.216.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写5.000.217.麻醉方式填写错误或漏填 5.000.218.切口愈合填写错误或漏填5.000.219.手术操作名称填错10.000.420.手术操作名称漏填5.000.221.手术时间填写错误或漏填5.000.222.基本项目空白或填写不全或填错5.000.223.任何一处出现涂改5.000.224.医院感染错
3、填或未填10.000.425.损伤和中毒的外部原因错填或未填5.000.226.首页缺主治医师签名或住院医师代替主治医师签名5.000.227.首页无科主任.主（副）主任医师签名或代签.模仿签字5.000.228.实施临床路径填写错误或漏填5.000.229.使用医疗机构中药制剂填写错误或漏填5.000.230.住院期间是否相关知情告知填写错误或漏填10.000.431.是否为疑难危重症病例填写错误或漏填5.000.232.入住重症监护病房填写错误或漏填5.000.233.是否辨证使用中成药填写错误或漏填5.000.234.辨证施护填写错误或漏填5.000.235.使用中医诊疗设备填写错误或漏
4、填5.000.236.使用中医诊疗技术填写错误或漏填5.000.237.死亡患者尸检填写错误或漏填5.000.238.妊娠梅毒筛查漏填5.000.239.妊娠出血漏填5.000.240.出血量漏填5.000.241.新生儿疾病筛查漏填5.000.242.病案质量填写错误或漏填5.000.243.首页无质控医师、质控护士签名或代签、模仿签字5.00/项0.244.离院方式填写错误或漏填5.000.245.抗菌药物使用情况填写错误或漏填5.000.246.输液反应填写错误或漏填5.000.247.住院有无跌倒或坠床及伤害程度填写错误或漏填5.000.248.跌倒或坠床原因填写错误或漏填5.000.
5、249.医疗付费方式填写错误或漏填5.000.250.健康卡号漏填5.000.251.身份证号漏填5.000.252.首页患者一般情况空白或填写不全5.000.253.入院途径填写错误或漏填5.000.254.治疗类别填写错误或漏填5.000.255.入院.出院科别、病房漏填5.000.256.实际住院天数填写错误5.000.257.转科科别填写错误或漏填5.000.2二.入 院 记 录1.无入院记录，单项否决（丙级病历*）500.00202.入院病历书写未在24小时内完成，单项否决（乙级病历）200.0083.由实习医师、见习医师代替住院医师书写入院记录，单项否决（乙级病历）200.0084
6、.入院记录一般项目填错或不全5.00/项0.25.缺主诉，主诉超过20个字或用检查诊断代替主诉20.000.86.主诉描述错误或欠准确或与现病史不符20.000.87.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者20.000.88.病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷50.0029.发病后院外检查诊治情况记述不详细20.000.810.缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（参考中医十问内容）20.000.811.既往史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 20.000.812
7、.个人史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠，有无冶游史20.000.813.婚育史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠20.000.814.家族史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠20.000.815.儿童患者缺婴幼儿喂养史和生长发育史20.000.816.中医望闻切诊，单项否决（乙级病历）200.00817.无体格检查或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征；或中医舌苔、脉象描述。50.00218.查体记录不准确或有漏项，重要器官未提及或顺序颠倒，或表格病历漏填项或错填项，无中医神色形态描述20.000.819.无专科检查或专科检查记录内容有缺欠2
8、0.000.820.入院前若有辅助检查未记录或记录不完善抄写不准确20.000.821.缺入院初步诊断或诊断不全；或缺中医病名、证候诊断20.000.822.有补充诊断而未进行补充20.000.823.入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误20.000.824.入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期，无修改依据、记录20.000.825.入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏20.000.826.无执业医师资格的医师未按规定书写入院记录（乙级病历）200.00827.入院记录无书写医师签名20.000.828.住院医师书写的入院记录（入院病历）无上级医师审签及日期20
9、.000.8三.病 程 记 录1、 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决（乙级病历）200.0082.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人首次病程记录或抢救记录，单项否决（乙级病历）200.0083.首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划，或中医辨病辨证依据之一者 。单 项否决（乙级病历）200.0084.首次病程记录中诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划或中医辨证辨病依据记录内容有缺陷50.0025.入院48小时内无主治医师首次查房记录，单项否决（乙级病历）200.0086.首次病程记录书写不符合规范20.000.87.诊疗计划不全面，不具体20.000.88.病
10、情稳定患者未能再规定时间内及时完成病程记录20.00/次0.89.重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知100.00410.病历记录中查体记录出现（），如心肺（）50.00/项211.病程记录中无理法方药，无舌脉体现20.000.812.病程记录中中成药未辨证使用20.000.813.病程记录与入院记录内容不一致50.00214.病程记录中对病情变化缺分析判断或无具体处理意见20.000.815.重要的治疗措施未记录或记录不全20.000.816.病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析20.000.815.缺重要辅助检查记录或对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当2
11、0.000.817.重要操作未记录或记录不规范、不完善20.000.818.未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明20.000.819.抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南或医院文件100,00420.治疗用药或手术适应症选择不合适100.00421.修改诊断时，未记录修改理由50.00222.补充诊断不及时或未记录补充理由50.00223.病危、病重病人、疑难病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录，单项否决（乙级病历）200.00824.病危患者病情变化未按要求随时记录，每天至少一次（时间具体到小时、分钟），单项否决（乙级病历）200.00825.病重患者每2天未记录一次50.00226.
12、抢救记录缺标题10.000.427.抢救病人缺抢救记录，单项否决（丙级病历*）500.002028.抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及中、西医措施）或缺上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务50.00229.死亡当日无病程记录或抢救记录50.00230.死亡病人缺死亡病例讨论记录50.00231.死亡讨论无副主任医师以上人员主持，缺参加人员姓名、专业技术职务及记录日期20.000.832.病程记录缺主管医师签名及上级医师审签20.000.833.主管医师变更时，缺交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成，单项否决（乙级病历）200.00834.交（接）班记录未按规定
13、书写20.000.835.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录，单项否决（乙级病历）200.00836.转科或接收记录未按规定书写20.000.837.缺阶段小结50.00238.阶段小结未按规定书写20.000.839.缺会诊病人会诊记录（会诊单）50.00240.会诊记录（会诊单）未按规定书写20.000.841.会诊意见未记录在病程录中或无理由不执行会诊意见50.00242.输血病人无输血同意书或无签字，单项否决（乙级病历）200.00843.输血病人病程录中无输血记录或输血品种记录错误50.00244.输血病人病程录中输血记录中输血量记录错误20.000.845.使用乙类、自费药品同意书未填写或填写不全，或无患方签名，20.000.846.无特殊检查（彩超、胃镜、食道钡餐等）、特殊治疗、特殊药物同意书，或缺（患者或法定代理人）签字，单项否决（乙级病历）200.00847.特殊检查、特殊治疗、特殊药物申请单填写不全10.000.448.特殊检查、特殊治疗、特殊药物申请单，缺高级职称医师签名20.000.849.特殊检查、特殊治疗、特殊药物未在病程录中进
