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1、普外科护理常规 第四章外科护理常规 第一节 普外科疾病护理常规 一.普外科疾病一般护理常规【护理措施】术前护理1. 执行外科疾病术前护理常规2. 饮食指导 根据病情，知道患者禁食或高蛋白质、高热量、高维生素饮食.3. 呼吸道护理 有吸烟嗜好者劝其戒烟,教会患者深呼吸、有效咳嗽的方法。4. 胃肠道护理 根据医嘱进行相应的准备.5. 术前一日准备 沐浴，更衣,进行药物过敏试验，备血,术前1天灌。急诊手术患者免于灌肠，睡眠欠佳这根据医嘱应用镇静药物。6. 术日晨准备 测体温、脉搏、呼吸、血压。发现患者发热、血压升高胡女患者月经来潮，及时通知医师，必要时延期手术。7. 去手术前，根据医嘱为患者留置胃管
2、，遵医嘱术前用药。去手术室后，准备麻醉床,备好床旁用物,如负压球、引流袋、输液架、吸氧装置、吸引器、心电监护仪、气管切开包等。术后护理1. 执行外科疾病术后护理常规2. 执行各类麻醉后护理常规3. 体位 全麻未清醒者平卧位头偏一侧,清醒后半卧位,床头摇高30454. 活动 鼓励患者床上主动活动四肢、翻身、抬臀，督促其根据耐受程度逐渐增加活动量5. 饮食 根据医嘱严格掌握进食时间，胃肠道手术患者待肠蠕动恢复后方可进食，指导患者少量多餐,逐步恢复正常饮食.6. 病情观察 检测生命体征；观察切口8有无渗血;妥善固定引流管,保持通畅，记录引流液的颜色、性质和量，按时更换引流袋；正确评估切口疼痛程度，遵
3、医嘱给予镇痛药。7. 并发症预防1） 尿潴留 术后早期督促冰协助患者床上排尿，发生尿潴留后采用诱导排尿,如无效给予导尿。2） 感染 进食、胃肠减压者口腔护理，留置尿管者会阴冲洗.8 。健康教育机出院指导 根据患者的健康状况,从饮食、活动、切口、疾病预防、门诊随访等方面给予具体可操作性指导。【参考文献】李乐之。外科护理学(第5版）.北京;人民卫生出版社,201。2陈孝平.外科学（第1版）M。北京人民出版社，20。3霍孝蓉护理常规(第1版）M南京：东南大学出版社,22。二.普外科危重患者护理常规【护理措施】1. 为患者佩戴腕带，遵医嘱给予吸氧、心电监护.根据病情床旁备吸引器、气管切开包、抢救车等抢
4、救药物。2. 快速建立静脉通道，遵医嘱留取血标本,给予静脉用药，快速补充血容量，维持酸碱、电解质平衡。3. 病情评估与禁忌处置；密切观察患者的神志、生命体征、4小时出入量、症状和体征。1) 呼吸困难和窒息 甲状腺手术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内，临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀,甚至窒息。可有颈部肿块、切口渗出鲜血等。护士重视术后患者的主诉的同时，密切观察呼吸、发音和吞咽状况，急躁发现通知医师，配合抢救。应急措施:因血肿压迫所致，立即剪开缝线，去除血肿；若呼吸无改善泽需气管切开、吸氧。因喉头水肿所致,遵医嘱使用激素;若无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。2) 感染性休克 在感染的
5、基础上出现体温9 或不升，烦躁不安，甚神志淡漠或嗜睡，面色潮红或苍白，脉搏慢而有力或细速，血氧血压下降,脉压缩小或尿量减少。应急措施；首选病因治疗，抗休克的同时抗感染。3) 低血压容量性休克 患者面色苍白,表情淡漠,口渴,四肢湿冷,脉搏细速、血压下降,脉压缩小，尿量减少。应急措施；补充血容量，积极处理原发病，制止出血。4) 术后出血 密切观察引流管内引流液的性状、量和色泽,评估患者有无低血容量性休克的早期表现。应急措施;少量出血是，更换敷料、加压包扎、使用止血药；大量出血时加快输液,输入血液制品，扩充血容，做好再次手术止血的术前准备.5) 狡诈性肠梗阻/狡诈性疝 肠梗阻患者若呕吐物或胃肠减压引
6、流液为血性液体，病情发展迅速，早期出现休克，腹膜刺激征，腹部局部隆起或有肿块。应急措施：立即汇报医生，做好术前准备.4体位 结合病情，一般给予半卧位,利于呼吸和引流；休克患者取休克体位（头和躯干抬高20，下床抬高15 ）,以增加回心血量;呕吐患者平卧位头偏向一侧，防止误吸。5.饮食护理 休克、出血、肠梗阻患者禁食、禁饮,静脉补充营养液或鼻饲肠内营养液。低蛋白血症给予高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等。高热者给予清淡易消化饮食,多吃新鲜的瓜果蔬菜，多饮水,每日饮水量200。低钾血症者鼓励患者进食含钾高的食物,如香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等.6。安全问题 妥善固定各种管道,保持管道通畅，如胃管、CVC、PIC
7、C导管等注意无菌技术操作，严防滑脱和逆行感染.对昏迷、神志不清、烦躁不安的患者,应采用保护性措施，如立床栏、约束带约束等。进行Braden评分，当Braden评分1分时，应使用气垫床，加强翻身,保持皮肤清洁干燥。7.用药观察严格遵医嘱准确用药，密切观察药物作用，有异常及时汇报医生，协助处理。8.心理护理加强巡视，多余患者交流沟通,关心了解患者心理变化，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，一树立患者战胜疾病的信心。【参考文献】李乐之,路潜。外科护理学（第版)M。北京，人民卫生出版社，02：54-5,48.三.麻醉后患者护理措施【护理措施】1. 根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与 患
8、者交流，了解患者的定向恢复情况、2. 动态监测血压、脉搏、呼吸，直至清醒和血压平稳。进行疼痛评估。测体温、脉搏每日3次,连测3天正常后改为每日一次。3. 检查患者静脉通路是否通畅,合理调节输液速度：检查皮肤是否完好,评估四肢的活动度。4. 遵医嘱吸氧24Li，指导和协助患者及时清除气道内分泌物,保持呼吸道通畅.5. 体位 全麻术后未清醒时平卧位，头偏向一侧；清醒后，若无禁忌，去半卧位；椎管内麻醉术后去枕平卧6小时,若无禁忌，取半卧位。协助患者翻身,活动四肢。6. 饮食 根据医嘱给予饮食.7. 妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察引流液颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。
9、8. 病情观察 观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症,如有异常及时处理。9. 保持病房环境安静、舒适，注意患者保暖，拉去两侧床栏保护,躁动患者给予适当约束.【参考文献】1曹伟新，李乐之。外科护理学M。北京；人民卫生出版社。006;-412霍孝蓉，护理常规M.东南大学出版社，202。68。四肠内营养护理常规【护理诊断/问题】1. 焦虑2. 有鼻、咽、食管损伤的危险3. 有误吸的可能4. 潜在并发症：腹胀、腹泻、便秘、管道堵塞【护理措施】1. 心理护理2. 鼻饲护理1） 体位 肠内营养输注时,床头抬高 2） 营养管 放置后应经抽吸、X线检查等证实其在消化道内。妥善固
10、定，防止滑脱.给予营养液前后需用生理盐水或温开水20l冲洗，保持通畅。3） 营养液 注意营养液温度、浓度和速度。滴注时将溶液复温至7左右并保温.滴速由慢至快(前5分钟速度缓慢15/h）、如无不适逐渐增加.配置营养液的容器须清洁、消毒后使用;营养液当天配置后分装4保存；分装液悬挂输注不超过8小时。4） 妥善固定喂养管，防止鼻、咽、食管损伤;口腔护理2次/日。3. 并发症观察及护理1） 腹痛、腹胀、腹泻 观察腹部情况，减慢输注速度,必要时遵医嘱暂停.2） 便秘 增加纤维素、水分摄入，保持一定运动量。3） 胃潴留 经胃喂养者第一个48小时每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可
11、每68h一次；胃残余量大于50ml是遵医嘱暂停所以。4） 管道堵塞 妥善固定、定期更换喂养管有效预防堵管的发生；连续饲食时，至少每隔4用0ml温水脉冲式冲管一次;药物及饲管输入前后应以10ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险；一旦发现堵管，应及使用20ml注射器抽温开水反复冲吸，可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管.5） 误吸 鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位；选择合适胃管；低流速、匀速、恒温喂养方式进行鼻饲;必要时没4小时测定胃内残留量，听诊胃肠蠕动次/h6） 代谢并发症 遵医嘱检测微量血糖、电解质、血浆白蛋白等。4. 健康教育及出院指导1） 帮助患者了
12、解所输营养液的成分与效用。2） 认识肠内营养的临床意义。【参考文献】1曹伟新,李乐之外科护理学【M】。北京:人民卫生出版社，006:2-93。2彭南海.临床营养护理指南（肠内营养部分）M.南京：东南大学出版社,2012.五肠外营养患者护理常规【护理诊断问题】1. 潜在并发症:气胸、血管损伤、糖代谢紊乱、肝功能异常等【护理措施】1. 评估病情、营养状况,判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症。2. 在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配现用,在24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。3. 输注肠外营养液宜选
13、择较粗大静脉,预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者,采用经中心静脉输注的方法.4. 营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应5mg（kgm）,20的脂肪乳250l需输注5小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度.5. 病情观察监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化,必要时记录出入量,注意输注部位有无静脉炎发生.6. 观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现。7. 使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。8. 告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员,病情允许鼓励患者由口进食.【参考文献】1霍孝蓉护理常规（第版)M南京，东
14、南大学出版社,2012.六留置胃管患者护理常规【护理措施】1. 胃管护理 置胃管之前需向患者及家属解释操作目的、注意事项及配合要点。2. 妥善固定 置胃管后应经抽吸胃液、应用H试纸抽吸液的酸碱度、X线检查等证实其在胃内后蝶形抗过敏胶布牢固固定胃管,胶布脱落、污染时及时更换,防止滑脱、3. 保持引流通畅 防止胃管和负压球延长管折叠、扭曲.负压球低于人体胃平面，以利于引流。4. 胃肠减压需要胃肠减压者,将负压球 (1000ml）压至2/3（7kp)后接到胃管末端，打开调节器，胃肠减压期间随时调整负压，引流液/2(kp）时及时倾倒或更换负压球，并将负压球再次压至2/3一保持负压在5-7kp，密切观察
15、并记录引流液的颜色、量、性质。如有口服药应碾碎稀释后经胃管注入,注入后须注0m温开水，并夹管30in。5. 鼻饲护理每次输注前后、连续输注过程中每隔小时、特殊用药前后,均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。喂养管通畅只用于营养液的输注，如需管饲药物,参考药物说明书,药物碾碎、溶解后直接注入胃管内,避免与营养液混合而凝结附于管壁或堵塞管腔。6. 做好口腔护理 留置胃管期间,口腔护理2次/分,以保持口腔清洁。7. 拔管护理 引流液减少、胃肠蠕动恢复、肛门排气，病情无需鼻饲时遵医嘱拔管，拔管前向患者解释并取得配合，拔管是将胃管末端折叠夹闭后快速拔出，拔管后帮助患者清洁鼻腔及脚步痕迹。8. 更换胃管 硅胶胃管可留置1月，更换时先拔出原先胃管，待患者休息片刻后从另一侧鼻孔插入新胃管。9. 健康教育 留置胃管期间,告知患者及家属胃管的重要性，活动时避免牵拉,常规拔管时间以及管道脱落的严重后果,避免意外拔管。【参考文献】1李乐
