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1、气管切开术的适应症有哪些? 【耳鼻喉专业讨论版】(1) 预防性：对可能出现呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，气管切开做为辅助治疗方法。神经系统病，由于病变侵及呼吸中枢，使呼吸反射障碍而出现呼吸困难。如传染性多发性神经炎、延髓型脊髓灰质炎、重症肌无力、脑血管疾病等。各种原因的昏迷如颅脑外伤、颅内肿瘤，气管切开术可防止或解除因咳嗽机能及吞咽机能抑制及喉痉挛引起的呼吸道阻塞 医学教 育网收集整理 。做头部某些手术时，为保持术后呼吸道通畅，术前可施行气管切开术。胸部或腹部大手术后，重病年老体弱病人，因咳嗽机制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期气管切开以预防肺部并发症的发生。不能经口插管者，可经气管插
2、管麻醉。 (2)治疗性：喉梗阻。下呼吸道分泌物阻塞者。某些下呼吸道异物，可经气管切开处取气管切开并发呼吸道梗阻的原因及对策1 气管内套管阻塞1.1原因及紧急处理气管内套管可被痰痂、血痂或其他异物阻塞，病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管下入受阻，检查气管内套管均被痰痂阻塞。经换同等型号的消毒内套管后气道恢复通畅。痰痂形成的原因是病人肺部感染重，呼吸道分 泌物且脓稠，气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800 ml/d，若湿化不充分，易造成痰液 干燥易结痂。1.2预防措施。(1)病室内备用合适的消毒内套管，以防紧急情况下置入不合适 的内套管而影响机械通气病人通气或因来不及消毒而造成呼吸道感染
3、。(2)加强气道湿化。气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿化液，每次2，3 ml或在气管导管口覆盖层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以每分钟0.20.4 ml,24 h 250300 ml的速度滴入湿化液，其湿化效果较常规湿化法好。对机械通气病人应开启电热湿化器，并及时添加湿化液，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在2832 ；对痰液粘稠病人还可配用雾化器，将装有药液的药 杯与呼吸机上的雾化装置和呼吸机管道相连，开启后随呼吸机送气达到稀释痰液、控制气道感染的作用。(3)定时翻身、叩背，正确吸痰，保持呼吸道通畅，并注意观察 痰液的量、颜色、气味和粘稠度，根据痰液性质配制
4、湿化痰。2气管套管脱出或旋转2.1原因及紧急处理。气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重；支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因脱出或旋转。气管套管脱出需更 换气管套管，而气管套管旋转窒息，则只需将病人平卧，将气管套管复位气道即可恢复通畅 。2.2预防措施。(1)对气管切开病人应加强巡视，床旁应备无影灯、气管切开包 。因气管切开后2，3 d内尚未形成良好瘘管，如发生脱管，再次置管较盲目，以上用物是再次置管所必需。(2)气管切开术后应抬高床头3045度，头部位置不宜过高或过低，给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太，影响通气而致窒息。(3
5、)每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定 ，松紧以能容二指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管 脱出。(4)神清不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予适量镇静剂，有统计证明适当镇静能 明显减少非计划性拔管的发生率。2.3气管套囊滑脱阻塞气道发生气管套囊滑脱，为使用金属气管套管进行呼吸支持者。是因气囊固定不紧密，滑脱并移至气管套管内口处，充气后阻塞气道。病人出现严重的呼吸困难，取出内套管后呼吸困难仍未能改善，气管套管口无气体进出，而气囊放气后缺氧症状反而有所缓解，说明并非气管内套管阻塞，而是气管套囊滑脱阻塞气道，此时必须将气囊放气，增
6、大吸入气 潮气量或吸氧浓度，并配合医生立即更换气管套管。预防措施：使用必须先检查气囊是否 漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱，以减少不必要的换管次。3气管外肿瘤压迫致气管切开后呼吸道梗阻因病人是食道癌术后患者，怀疑是食道癌复发压迫气道影响呼吸，随即换入7号气管插管，病人呼吸状态迅速改善。分析其原 因是肿瘤压迫气管时间过长造成气管软化塌陷，而气管套管长度有限，内径10 mm，套管长 度仅80 mm，其支撑范围小，不能通过被压迫段气道，而气管插管长度足以通过 ，从而缓解呼吸道梗阻。4气道大出血引起窒息4.1原因及紧急处理。气管切开后出血可分为原发性和继发性。大出血一般为继发性的，其原因可能是：(1)
7、伤口感染，使气管切开口周围组织甚至血管发生糜烂 ，以致大出血；(2)切口过低，造成右无名动脉暴露，容易损伤动脉，造成大出血；(3)套管选用不合适或旋转，使气管壁受到损伤，影响大血管；(4)不正确吸痰等。遇 到气道大出血时，应先将气管插管换入，将气囊充气以保持呼吸道通畅， 气道粘膜血管破裂出血，可用去甲肾上腺素加生理盐水滴入气道以利止血；无名 动脉破裂出血必须立即手术修补出血的血管。4.2预防措施。大量气道出血止血困难，应以预防为主。(1)术前根据病人年龄、胖瘦选择合适的气管套管，最好能备2 套以供更换。病人烦躁时，应给予适当镇静，以防气管导管旋转损伤气管壁及血管。(2)正确吸痰。首先要掌握好恰
8、当的吸痰时机，一般是在床旁听到病人咽喉部有痰鸣音 ；病 人出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰；吸痰 时应 选用外径不超过内套管内径的1/2、管壁平滑、带有侧孔的硅胶吸痰管；先将吸痰管插入气 道超过内套管12 cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复 提插式吸痰；吸痰负压不能过大，一般在33.340.4 kPa，以防损伤病人气道粘膜。(3)长期机械通气者，应选用高容量、低压型气囊式导管，气囊 充气以恰不漏气为宜，并应4 6 h放气1次，每次35 min,以减轻气囊对气道粘膜的压迫，防止缺血坏死。(4)预防和积极治疗切口感染。每日至少2
9、次消毒气管切开的伤口，开口纱应做到随湿随换 ，若有切口感染应增加换药次数，并用敏感抗生素稀释液进行气道滴入，积极控制感染以防 血管壁感染、糜烂所致大出血。.气管切开术气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。.手术方法（一）常规气管切开术术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、 . .气管切开术气管切开术过程
10、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。 .1体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。 .2麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。 . .气管切开术3切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。 .4分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若
11、峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管， 是否保持在正中位置。 .5切开气管：确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。 .6插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌
12、物，并检查有无出血。 .7创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。 .（二）环甲膜切开术对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。 .环甲膜切开术的手术要点： 1于甲状软骨和环状软骨间作一长约24厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。 .2手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。 3环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。 4对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门
13、下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。 .(三)经皮气管切开术病人体位、皮肤消毒及铺单与传统的气管切开相同。提供的经皮导入器械包括成套的气管穿刺针和把穿刺孔扩大到合适直径的扩张器，事先应准备好气管切开托盘和插管设备。安全的手术需要3个人：手术者、助手及麻醉师。常规将一根较长的喷射通气导管(置于气管插管内的通气导管)插到气管插管内作为导引，一旦需要时即可迅速再次插人气管插管。 . .环甲膜切开术1、一般需要镇静剂或少量麻醉药，第2、3气管环处的皮肤注射含1：100000肾上腺素的利多卡因浸润麻醉。从环状软骨下缘起垂直向下作1cm长皮肤切口。 .2、将气管插管撤至顶端
14、位于声带下。 .3、将气管穿刺针以45度角斜向尾端刺入气管前壁，直到可抽出大量气体。 4、把尖端呈J形的导丝及导管插入气管，以之引导，用直径逐步增大(1236Fr)的扩张器扩张气管开口，直到达到合适大小。 .5、将气管插管通过扩张器及导丝和导管插入气管。撤出扩张器、导丝及导管，把插管缝于皮肤上。 有关术后护理与传统的气管切开术相同。 （四）微创气管切开术环甲膜前方皮肤注射l:100000肾上腺素局部麻醉药。在环甲膜上刺出1cm长的开口(曾称之为弹性圆锥切开术)，然后将一根内径4mm的套管插入气管。套管有侧翼，通过它可用系带绕过颈部固定(Minitrach II Set)(Huthinson和o
15、pkinson,1989)。 .这种方法可以有效地处理术后痰潴留和肺不张。 术后处理（一）床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品， .氧气用于气管切开术.氧气用于气管切开，以及另一付同号气管套管。 （二）保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。 .（三）保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。 .（四）防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。 .（五）防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，
