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1、腰椎间盘突出住院病历住院病历入院记录姓名： 住 址：章丘市 性别： 职 业： 年龄： 岁入院日期：2014-8-23 14:40民族： 记录日期：2014-8-23 15：30婚姻： 病史陈述者：本人（可靠）入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼天。现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，iB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按,遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查:45、L5S椎间盘突出，L34
2、椎体骨质增生，门诊以“腰痛腰椎间盘突出症L4-5、5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦,面色咣白，手足不温，少气乏力,上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调.既往史：患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史:出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好.婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史：无家族遗传性疾病史。体格检查T：3 P：7次分 R:20次/分 B:40/g发育正常，营养一般，表情痛苦,神志清楚,查体合
3、作,自动体位。舌质淡， 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大.头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀，咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾,莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况.前后二阴未查。生理反射存
4、在，病理反射未引出。专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L，、S棘间及棘右旁压痛（）,右环跳穴压痛(+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+），左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力.（五）腰部功能活动(站位)前屈500、后伸00、左侧屈0、右侧屈0、左右侧旋100.（六)其他 骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验（-),双侧梨状肌牵拉试验（-）。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常
5、。辅助检查： X线检查：L4-5、5-S1椎间盘突出，L3椎体骨质增生初步诊断：中医诊断：腰痛 肾阳虚西医诊断:腰椎间盘突出症 (L4-5、L51）医师签名:首次病程记录2015189：30amXXX，男,40岁。因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。21005189:30am由陪员护送入院。病例特点:1.汽车修理工2症见：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天3.专科检查:（一)腰脊柱姿势腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。(二)压痛点L4、L5，、S1棘间及棘右旁压痛（+)，右环跳穴压痛(+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验3（+)，左侧（）.腹
6、压增高则且右下肢麻木加重。(四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱.踇趾背伸力。（五)腰部功能活动(站位）前屈00、后伸1、左侧屈10、右侧屈100、左右侧旋100。(六)其他 骨盆挤压试验(-)、 双侧“4”试验(-）,双侧梨状肌牵拉试验（-）。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。辅助检查: X线检查：L4-、L5-1椎间盘突出，L3椎体骨质增生中医辨病辨证依据:该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛,症属中医“腰痛”之范畴,由于患者汽车修理工，长期重体力劳动,致腰脉失养，气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔
7、白腻,脉沉细，均为肾阳虚之象,参合四诊，属肾虚-肾阳虚之证。中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别,腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。中医诊断：腰痛肾阳虚西医诊断依据：1.间歇性腰痛伴右下肢放射疼2专科检查:（一)腰脊柱姿势腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。(二）压痛点L4、L5,、棘间及棘右旁压痛（),右环跳穴压痛(+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木.（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+），左侧（）。腹压增高则且右下肢麻木加重。(四)腱反射改变右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱.踇趾背伸力
8、。(五）腰部功能活动(站位）前屈50、后伸、左侧屈00、右侧屈00、左右侧旋100.(六）其他 骨盆挤压试验(）、双侧“4”试验（），双侧梨状肌牵拉试验（-）。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。3.辅助检查：线检查：L45、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生。西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为常见的有下列一些疾病：.强直性脊柱炎相鉴别本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节,腰椎。化验HLAB2795阳性，血清RF多为阴性.早期腰部呈僵直状,以晨起为甚,活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，
9、脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展.当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛,渐见屈曲畸形,线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙,逐渐显示局部骨质疏松,间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变.2与椎管内肿瘤相鉴别:其特点1）腰痛呈进行加重,夜间疼痛明显,常常需用镇痛药物,2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，西医诊断：腰椎间盘突出症（LL5、5S1)诊疗计划:1.中医康复科二级护理常规2。普食3。避风寒,防外感,卧硬板床休息完善入院各相关检查,进一步明确诊断.中医治疗如下：1）针灸、红外线理疗1次/
10、日辩证经络选穴:大肠俞 关元 肾俞 腰阳关 命门 环跳 秩边 承扶 委中 昆仑2)推拿、按摩次/日3)热磁电治疗1次/日）择日行局麻下小针刀闭合松解术）中医予温补肾阳之法，方用右归丸加减：干姜g 熟地1g 甘草 山药5g山萸15g 川牛膝10g 杜仲10 桑寄生5g续断5 制附子6 附子6g煎服方法:上方头煎加水500ml，制附子文火先煎约60分钟后，再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约3ml，煎至200m取汁,二煎药物混匀;饭后热服.一日一剂，分两次服.西医治疗以扩张血管,消除炎症药为主对症治疗。7.娄氏专药系列：风湿骨痛丸12粒一日三次饭后口服。 医师签名：病程记录2105199：
11、00a科主任查房记录患者*，男,0岁。昨日因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛,西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见神清，精神可,纳可,二便调,舌质淡,苔薄白，脉沉细.体查：腰部活动轻度受限，4、L, 、1棘右旁、棘间压痛（），右臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高试验30（+），直腿抬高加强试验左（+），右侧（-）。双侧“4”试验(-）,双梨状肌牵拉实验（)，右侧膝腱反射减弱.科主任*查房详细询问患者病史及检查病人后指示：（1）尽快完善各相关实验室检查,进一步
12、明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。（）嘱患者调整好情绪,明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。医师签名：副主任医师查房记录2000209：00am副主任医师查房今日查房，该患者各项理化检查均已汇报:X线检查：45、L51椎间盘突出,L2、3椎体骨质增生。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻,余无明显不适症状,纳可，夜寐安,二便调。体查：神志清楚，表情痛苦,被动体位，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。胸廓对称，心肺均正常，腹平软,肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，4、, 、1棘左旁、棘间压痛(+)，左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高70（+），直
13、腿抬高加强试验(+),右侧()。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉试验（）.左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常,双下肢肌力正常,双下肢无浮肿。*副主任医师查房后指示:（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断:腰痛；西医诊断:腰椎间盘突出症（L45）。（2）汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡， 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚肾阳虚之证.(）本病可与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见,身体瘦弱,腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关,血沉较快，病程进行性发展。X线片早期
14、可见骶髂关节及腰椎小关节模糊,后期脊柱呈竹节样改变。（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主,配合药物对症处理。（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可,嘱其适当配合功能煅炼.医师签名：00-05-24 9:0am今日查房，患者症见：腰腿疼消失,转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安,二便调。体查: L4、5, 、1棘旁、棘间压痛消失，余体征同前。 主治医师*查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变,既观。医师签名：105279：0am今日查房,患者症见:腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限,余无何不适症状，纳可,夜寐安,二便调。体查: 4、L5,、棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。 主治医师*查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。医师签名：20105-319：00m今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失,纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦,查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-）,直腿抬高加强试验（),右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗.医师签名：出院记录姓名 * 性别 男 年龄
