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1、腰椎间盘突出病历模板姓 名:* 性 别：男年 龄：9岁民 族：汉族住 址：*婚 姻:已婚出生日期:1。3证件号码: *工作单位：暂无职 业：农民详细地址*联系电话：联系人：*关 系:配偶入院日期:2326病历完成日期:20173病史申诉者：本人可靠程度:可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：腰部疼痛、放射至下肢个月，加重1周。现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限,当时未引起重视,未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛病进行输液治疗处理具体药物及剂量不详,效果欠佳，病情未见减轻与缓解;为求进一步治疗，遂急来我院，门诊
2、查以“腰椎间盘突出”病收入我科.患者自发病以来,神志清，精神差,饮食减少，睡眠质差,大小便正常。体重无明显改变。既往史:患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详.个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦.家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 36.6 P 80次/分 R 20次分 BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅
3、表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.mm,对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物,鼻旁窦无压痛；耳廓正常,外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血,扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视.心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率8次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。肝
4、脾肋下未触及;剑突下及左上腹压痛（）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况腰部疼痛牵扯至下肢2个月,加重周。日常活动轻度受限，俯卧位腰45、腰5骶1椎间隙处明显压痛.膝腱反射存在。直腿抬高实验(+)，加强实验（）。 辅助检查 腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：腰椎间盘突出 医师：2017326 1：2 首次病程记录 患者*,男，49岁, 以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2
5、个月，加重1周”为主诉入院。患者于2月前无明显诱因,突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢;日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理具体药物及剂量不详,效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差,饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。入院查体：T6.6 P 0次/分 0次/分 BP 10/70mmH。发育正常，营养一般,主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及
6、肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆，直径约2。m，对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物,鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物,乳突无压痛听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽无充血，扁桃体不肿大.转颈试验呈阳性反应,颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大，两侧对称，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率0次分，心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹平坦,无腹壁静脉曲张.未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑
7、突下及左上腹压痛（)；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查.脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查及辅助检查同上.腰椎片显示:腰椎未见骨质增生,椎间隙正常。初步诊断:腰椎关节椎间盘突出.诊断依据: 1.根据主诉及现病史；2腰部疼痛、牵扯至下肢痛个月;.腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示:窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：。患者入院后完善各项相关检查;积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；3定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗;4.对症支持疗法
8、。医师:2017-03-27 :0 今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改变,腰部扭转动时，仍然有上述症状表现.查体: 36.5。B 125/6mmg。神志清，精神差， 饮食欠佳，睡眠质差，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适。按原用药方案继续观察治疗。 医师：017039 8:30今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有所减轻；日常活动仍有轻度受限,腰部扭转动时仍有上述症状.查体：T36.5。神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善,二便正常。心肺听诊无异常，生命体征平稳.余无不适。按原用药方案继续执行治疗。 医师：217331 :30 今日查房，患者自诉腰部疼痛、
9、下肢不适症状明显减轻；日常活动轻度受限,腰部扭转动时上述症状表现轻微。查体：3.6.神志清,精神好， 饮食尚可，睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常，生命体征平稳。余无不适.医嘱停抗生素及甘露醇。余治疗同前。 医师：01742 9:00今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻，已很轻微；腰部扭转动时上述症状表现轻微。日常活动已不受限，查体：T36。.神志清，精神转佳, 饮食增加，睡眠良好，二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适.按原用药方案继续执行治疗. 医师：201704-03 8:20今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状已消失；腰部扭转动时,上述症状消失.查体:T3.5
10、。神志清，精神佳, 饮食如常，睡眠质佳,二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。因有家事要求出院,于院外继续巩固治疗，劝阻无效,准其出院，告知出院后主意事项。于今日出院. 医师： 出院记录姓名：* 入院日期：0-26性别:男 出院日期：2070-0年龄：49岁 住院天数: 8天 入院情况:患者于2月前无明显诱因,突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢;日常活动轻度受限,当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛病进行输液治疗处理具体药物及剂量不详,效果欠佳,病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示:窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：腰椎间盘突出诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗;定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗;以及对症支持疗法等综合治疗后,上述临床症状体征基本消失，病情顺利恢复之中，于今日出院。出院诊断：腰椎间盘突出。出院医嘱:1.院外继续巩固疗效； 注意休息、勿劳累；3. 不适随诊。 医师:感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新9 / 9
