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1、慢性阻塞性肺模板20115：4首次病程录患者 *， 女,76岁病例特点：.因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周入院。.患者于10余年前出现咳嗽咳痰，冬春季好发，每年发作时间累计超过3个月，以后症状反复发作,近1年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促，休息后可逐渐缓解,病情逐渐加重，未正规诊治，1周前因受凉出现咳嗽咳嗽，咳少量白色黏痰,痰不易咳出,并有发热，感胸闷气促，活动后加重,稍感乏力,活动耐力明显下降，无夜间端坐呼吸，胃纳不佳。3。入院查体：T 37。，P 94次分，R 19次/分,P38/0mmg;神志清,精神可,颈软，气管居中,颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐
2、，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。4.辅助检查：今日我院门诊胸部T示：两肺纤维灶,慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成；心电图示：窦性心律，轻度TT改变；初步诊断：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重;诊断依据：.老年患者，有长期吸烟史及慢性咳嗽史,因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周”入院。2.入院查体：T 37.， 94次/分，R19次分,B 8/80mmHg；神志清,精神可,颈软，气管居中，颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐,未闻及杂音；腹平软,肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块,移动
3、性浊音阴性,双下肢无水肿，神经系统检查无异常。3。辅助检查：今日我院门诊胸部CT示：两肺纤维灶,慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成;心电图示：窦性心律,轻度TT改变；鉴别诊断：1.肺结核:反复咳嗽咳痰，双肺干湿罗音，需考虑肺结核，但患者无低热盗汗等结核毒性症状,既往否认结核病史，可进一步行痰菌检查以排除之;2肺癌：老年患者，咳嗽气促,需排除肿瘤,可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之;3冠心病,左心衰竭:活动后气促,老年患者，需考虑左心衰，但患者无高血压,动脉硬化等易发因素，进一步行BNP测定及心超等辅助检查明确患者病情.诊治计划：1。完善血尿粪三大常规、血生化、痰培养及药敏试验、痰找抗
4、酸杆菌、凝血功能、上腹部B超等相关辅助检查；。予头孢他啶针2。0 bd静滴联合左氧氟沙星针 。5qd静滴抗感染，氨溴索针静滴及口服切诺胶囊祛痰，多索茶碱针静滴平喘等对症支持治疗；3.密观患者病情，及时完善治疗措施.医师签名:*215-0312 10：4 * 主治医师查房记录 患者昨晚6时许上厕所后出现胸闷气促加重，伴头晕头痛，测体温8.1，即予心电监护、吸氧,双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音，心电监护示心率14次/分,BP 9/81mmhg，考虑慢阻肺急发、心功能不全,予甲强龙针4g静注、并予雾化吸入平喘祛痰,静注速尿针20m,之后症状缓解。今晨诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前好转，无畏寒发热，无恶
5、心呕吐，无胸痛咯血，食欲可。查体:T 37，口唇无发绀（吸氧中），双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软,肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿. 血常规:白细胞，8.08*0/L，中性粒细胞计数，7。66*109/L,红细胞，3。102L，血红蛋白，10g/L，血小板，56*1，超敏C反应蛋白，1836g/L； 病房生化全套：葡萄糖,863mmol/L,总胆红素，177olL，白蛋白，3.6/L，谷丙转氨酶,8。7/L，尿素氮,.8mmol/L，肌酐，1031ol/L，尿酸,38mol/L，钾,mmol/，钠，13.6mmolL，氯,91mmol/；今日超示左肾钙化点；
6、患者既往有慢性咳嗽气促史余年，此次出现症状加重入院,昨伴有发热，结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成，昨晚间出现胸闷气促加重，考虑为肺功能较差,合并感染等所致，但发作时血压较高，需排除心衰可能,今继予抗感染、平喘祛痰等治疗,并停用心电监护，予监测血压，注观.医师签名:*203110：1 *副主任医师查房记录 主任医师查房：患者为老年女性，既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促0年余,再发加重1周”入院。今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸闷气喘。查体: 36。6,P 88次/分， 19次/分,BP100mHg；神志清，精神可,颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干
7、湿性啰音，心律齐，未闻及杂音;腹平软，肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性,双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：胸部CT示：两肺纤维灶,慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成；心电图示：窦性心律,轻度改变；血常规:白细胞，8。*109/L，中性粒细胞计数,766*/L,红细胞,.10*112/L,血红蛋白，100gL,血小板，5610/,超敏C反应蛋白，183。mgL； 病房生化全套：葡萄糖,.63molL,总胆红素,7.molL,白蛋白,34。6gL,谷丙转氨酶，8.7U/，尿素氮，8。mmol/，肌酐，131ml，尿酸，33ml/L，钾，3.1ml/L，钠,13。
8、6ol/L,氯,91。9mmol。谈主任查房:1、结合病史和查体，患者目前诊断为慢性阻塞性肺病急性发作 肺大泡 需鉴别：()肺结核：反复咳嗽咳痰,双肺干湿罗音,需考虑肺结核，但患者无低热盗汗等结核毒性症状，既往否认结核病史，可进一步行痰菌检查以排除之;(）肺癌:老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之；（）冠心病,左心衰竭：活动后气促，老年患者，需考虑左心衰，但患者无高血压,动脉硬化等易发因素,进一步行NP测定及心超等辅助检查明确患者病情。2、完善相关检查,治疗上继续予头孢他啶针.0 b静滴联合左氧氟沙星针0.5qd静滴抗感染、平喘祛痰等治疗，继观.医师签名
9、：*20150315 1：3 患者今感咳嗽咳痰较前好转，痰为白色粘液样,不易咳出,活动后稍感胸闷，伴头晕,无恶心呕吐,无畏寒发热，无胸痛咯血，食欲一般。查体：T 6.8，BP1/80g,颈软,气管居中，颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软,肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。患者目前症状有所好转，今起停用甲强龙针组，继予抗感染、祛痰平喘治疗，注观。医师签名：*20531713：20 * 主治医师查房记录 患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前改善，一般活动不受限,无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸痛咯血，无腹胀腹痛腹泻等不适;
10、查体:BP 10/80mmhg,颈软，气管居中，颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿啰音，心律齐，未闻及杂音;腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 血常规：白细胞，10，中性粒细胞计数，.54109/L,中性粒细胞百分比，76。%,红细胞，29112/L,血红蛋白，9g/，血小板,10310L，超敏C反应蛋白,49mg/; 肾功能电解质：尿素氮，.40mml/,肌酐,0.2ml/L，钾,286mol/,钠，1401mol/L，氯，9。8mo/；今*主治医师查房示:患者现症状改善,血常规提示炎症未完全吸收,血电解质检测提示低钾低氯血症,予口
11、服补钾纠正电解质代谢紊乱，余抗感染等对症支持治疗不变，继观。医师签名:*2015019 1:6 * 主治医师查房记录 患者现略有咳嗽咳痰，活动后稍感胸闷气促，一般活动不受影响，无畏寒发热，无胸痛咯血，无心悸心慌，无恶心呕吐,无头晕头痛,胃纳及睡眠可，大小便无殊。查体：颈软，气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许细湿啰音，心律齐，未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性,双下肢无水肿。血常规：白细胞，110/L,中性粒细胞计数，2*19L，中性粒细胞百分比，6.，红细胞,2.90*12/L，血红蛋白，93g/L，血小板,50109/L，超敏反应蛋白,57mgL；电解质（全套)/7项：钾,4.48mol/L，钠,138。4mo/，氯，99.mmol/;今主治医师查房示：患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前改善，治疗有效，病情好转,一般情况可,今予以出院。医师签名：*感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新7 / 7
