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1、从降压治疗到血压管理2012-12-14 15:50 来源：中华心血管病杂志 作者：郝 玉明 等高血压的危害已经被认识，并且降压治疗的益处又被许多大型临床试验所证明，所以，降压是硬道理已经成为共识。然而，受流行病学资料的影响和人们的许多美好愿望，人们又提出强化降压的概念，给人降压越低越好的错误感觉。此外，近年来许多临床试验已经证明血压并非降得越低越好，降压治疗可能存在着所谓的“J”型曲线，从而，人们又不得不重新思考血压到底应该降低到什么程度？不同的患者降压是否应当不同？血压正常了该怎么办？许多心血管病患者必须使用某些血液动力学药物而影响血压，这些患者的血压又该如何掌握？如何权衡其利弊得失，此外
2、，不同外科手术患者的术前、术中、术后的血压又应当如何把握？诸如上述许多问题都不是能以简单的降压治疗来回答的。所以，单纯“降压治疗”的理念已经过时，而“血压管理”的理念应运而生。谈到血压管理，首先人们会想到什么是管理，管理这个概念，大多应用于人事管理和企业管理，但从管理的定义和内涵来看，血压管理的概念是可以接受的。管理就是制定、执行、检查和改进。制定是制定计划（标准），对于高血压患者来说，最重要的是血压达标标准，最近的许多临床试验使得我们对过去的部分标准产生困惑，如糖尿病患者、糖尿病合并冠心病患者的血压达标标准，也可能正是由于这方面的原因，美国JNC8等权威指南迟迟不能出台；执行是按照计划去做，
3、即实施，也就是选择最合适的药物及其组合和服药方法；检查，是对执行的过程和结果与预期对比，找出问题与差距，最后到达不断改进，取得满意效果，最终达到正确管理血压，达到靶器官保护，减少心脑血管事件等并发症的目的。“血压管理”既包括对高血压患者的血压管理（其中又包括不同类型的高血压管理），又包括对血压正常的许多心血管病患者的血压管理，还包括对血压偏低的心血管病患者的血压管理。一、高血压患者的血压管理（一）高血压的诊断1.血压测量方法：（1）规范化血压测量。血压测量方法从大学诊断学基础就已经规定其规范，但实际临床实践中测量误差非常之大，从血压测量的时间、肢体的暴露、袖带的位置、听诊器的位置等有许多不规范
4、之处，需要强调改进，因为血压测量是血压管理的前提条件。（2）白大衣效应，医院门诊患者血压测量需要注意白大衣效应的影响，还要注意患者首次测量血压的警觉反应。（3）动态血压测量中对患者休息的影响，一个患者整夜不能睡眠的血压是否能够真正反映实际的夜间血压，而夜间睡眠不好又会影响白天的血压，所以，在测定动态血压时如何保证患者睡眠是需要考虑的非常重要的问题。（4）血压计的选择和校正，近年来电子血压计应用越来越多，因此，选择准确的血压计非常重要。（5）晨起血压测量最好要排除膀胱充盈的影响，特别是老年人，有些老年人晨起血压很高，下床小便后很快血压降至正常。（6）外周血压与中心动脉压。尽管部分临床试验发现外周
5、血压与中心动脉压之间的差异和不同药物的不同影响，但在临床实践中缺少准确方便的中心动脉压测定方法，外周血压仍然是最重要的参考指标。2.高血压的诊断标准：目前高血压的诊断标准比较明确，即血压140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者称之为高血压。在临床实践中我们会经常遇到一些患者的血压达不到高血压诊断标准，他们却出现明显的头痛头晕表现，追问患者病史发现其既往血压较低，平时血压只有90/60 mmHg，而现在的血压为130/85 mm Hg，通过降压治疗后患者的症状明显好转或消失。因此，对于高血压的诊断是否需要个体化？是否需要考虑基础血压等问题目前还没有统一。如果从中学时代开始
6、，建立每个人的血压档案，带人大学和工作单位，对于以后的血压变化和临床意义会有很大的参考价值，同时，也会很好的筛查早期高血压患者，这具有非常好的投入产出比，具有重要的实施价值，值得今后政府和卫生以及教育部门考虑，高血压的管理工作应当从青少年抓起。3.继发性高血压的排除。近年来青年人的原发性高血压发病率增加，使人们忽略了对继发性高血压的筛查工作，尤其是常见的原发或继发性肾脏损害，已成为青少年高血压急症的主要原因。因此，有必要对年轻患者进行继发性高血压的筛查，同时，对部分线索要引起重视，如低钾患者要注意原发性醛固酮增多症的筛查，对于老年高血压还要想到在原发性高血压基础上发生的肾动脉严重狭窄，使得血压
7、变得难以控制。（二）高血压的治疗1.降压目标：高血压的治疗目标即所谓达标是近年来人们最关心的问题，较早关注血压目标值的大型试验是HOT研究，发现舒张压降至83 mm Hg左右为宜，当时没有重视收缩压。2010年中国高血压防治指南中将一般的高血压患者的达标标准定为小于140/90 mm Hg，对于糖尿病和肾脏疾病患者一般推荐小于130/80 mm Hg，有的指南根据肾脏损害程度将血压标准进一步降低，这个标准有两个问题，第一，目标值是小于某数值但没有明确下限是其不足。第二，关于糖尿病和肾脏疾病的目标值缺少大规模试验证据，而最近的试验没有证明严格降压进一步获益甚至还有很多弊端，很多试验发现糖尿病合并
8、冠心病患者降压的“J”型曲线，其中既包括舒张压也包括收缩压。2.降压速度：对于高血压患者应当在多长时间内达标，人们也进行了许多探讨，最早提出数周到数月，后来又提出数周而不是数月的理念，有的试验还证明某些药物可能较另一些药物达标更早。对于降压速度应当因人而异。3.降压平稳性：近年来血压变异性成为人们关注的焦点话题，而在降压治疗中认为有些药物可能改善血压变异性，降压更平稳，并认为是靶器官保护的原因之一。然而血压变异性的确切机制还不是很清楚，其影响因素不同，针对措施也应不同。但不管如何，尽量选择长效制剂，如果经济实在困难者，也应当选择相对平稳的短效药，而避免作用非常迅速的短效硝苯地平的常规应用。4.
9、药物与靶器官保护：不同的药物作用机制不同，其靶器官保护作用可能不同，因为现在许多临床试验的实施和宣传受到公司的影响，导致目前临床医生的许多认识上的混乱。因此，在给患者选择药物时还是要根据目前的指南推荐选择与患者情况相对应的药物。同时为了更好的保护靶器官，最大限度的降低心脑血管并发症及死亡率，在治疗血压的同时应干预所有可逆的危险因素（如吸烟、血脂异常及肥胖等），危险因素越多，其程度越严重。5.服药剂量与时间：虽然是长效药物，有的也没有达到24 h平稳降压，此时如果增加同一种药物的剂量时，仍然效果不好，可以考虑将此种药物分早晚服用，或许达到较好效果。当然，选择联合用药可能是更好的选择，这时可以考虑
10、早晨一次服用或分开早晚服用，以达到最佳效果。单片长效制剂早晚服用差异可能不大，但最好根据每个人的血压特点（必要时根据动态血压）选择药物与服药时间。6.个体化治疗：个体化治疗是临床治疗的永久标准，但如何做好个体化却并非易事，比如，不同年龄、不同职业、不同基础疾病、不同并发症甚至包括不同经济条件选择药物是不同的，比如老年患者必须缓慢降压、冠心病患者不可把血压降得太低、对于降压出现头晕患者要注意检查颈动脉有无狭窄、糖尿病伴有蛋白尿患者降压首先选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物等。而妊娠高血压更有其独特的治疗方法。二、血压正常或偏低心血管病患者的血压管理有研究
11、证明，在急性冠状动脉综合征患者和急性心力衰竭患者住院时的血压水平与患者预后密切相关，但令人不解的是血压越高的患者预后越好，反思这种现象可能是这些患者具有很好的应激能力，而血压不高甚至降低的说明机体的反应能力降低，预后不良，其实，再看卒中患者也是如此。因此，神经内科医生不主张在脑梗死急性期降压，而心血管疾病与脑血管疾病却有不同之处，如何适度降压，减少心脏负担和靶器官保护是今后需要深入探讨的课题。此外，在临床实践中常常发现有许多患者发生心血管并发症，例如急性心肌梗死、心力衰竭等，这些患者的血压已经正常甚至偏低，在这种情况下，不应当再进行降压治疗。但是，根据指南要求，这些患者应当使用许多的心脏保护药
12、物，比如B受体阻滞剂、ACEI等，这些药物又都会影响血压，在这种情况下如何选择药物和剂量目前还没有指南和共识推荐，临床专家掌握不一。这时需要了解患者过去的血压很重要，如果这个患者过去是一个高血压患者，现在血压突然降低，正所谓当一个坏指标突然变好的时候也不要很乐观。最近有临床研究显示，对于血压正常的心血管患者使用降压药也能够进一步获益，但仍有专家有不同意见。既往的PROGRESS研究也曾经证明在陈旧性脑梗死患者，不论血压高低，试验培哚普利治疗后都减少了再发卒中的发生。我们自己的看法是，对于住院的急症患者的应激血压增高可能是预后好的标志，但不一定提示我们不能予以十预，其实许多机体的早期应激反应是有
13、益的，但长时间的应激反应却又带来许多不利影响。对于血压正常特别是血压偏低的心血管病患者，使用具有降压作用的心脏保护药物虽然应十分谨慎，但不是绝对禁忌。在使用过程中要注意使用非常小的剂量，密切观察血压改变，如果使用过程中出现血压进一步降低，患者出现重要脏器供血不足的表现，比如心绞痛，这时应当及时停药，如果使用后血压没有降低，甚至随着心脏功能的改善血压还可能回升，此时，可以缓慢增加小剂量，最后达到最大获益的目的。三、围手术期的血压管理围手术期血压过高和过低都是手术并发症和死亡的独立危险因素。在术前将血压控制在什么水平更安全、如何避免术前、术中和术后的血压过高和过低等问题都需要我们考虑。应当根据患者手术的急迫性、患者的术前血压情况、患者的靶器官损害情况综合考虑。对高血压患者应当在术前进行详细评估，特别是麻醉科医生与心血管医生共同会诊制定合适的治疗措施，保证血压平稳安全。血压管理就是要个体化，血压管理就是要注重细节，细节决定成败，指南给我们治疗原则，但不能给我们具体方案；管理就要出效益，血压管理就是要最大程度的心脑血管获益；管理是学问，管理是艺术，血压管理更是如此，应当是最难的管理，让我们不断探索，不断改进，不断提高。
