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1、医务科应知应会第三章 患者安全（一）患者安全目标1. 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2. 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3. 严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4. 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。5. 提高用药安全。6. 建立临床实验室“危急值”报告制度。7. 防范与减少患者跌倒事件发生。8. 防范与减少患者压疮发生。9. 主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全。（二)患者的权利1. 患者有健康权和医疗权2. 患者的自主权3. 知情同意权4. 保密权5. 人格权6.
2、 肖像权7. 名誉权8. 隐私权(三)在哪些情况下，需要患者签署知情同意书在实施各级手术、各级麻醉、有创检查、有创操作或治疗、临床试验用药、输血治疗、放疗、化疗、各类介入治疗、医疗器械试验及其他特殊检查或治疗前必须签署知情同意书。(四)如何保护患者的隐私权？1. 强化工作人员保密意识，对患者的医疗信息不得泄露。2. 患者就诊时做到“一医一患”，无围观。3. 每间诊室、检查室内安装遮蔽设施，形成独立隐私的诊疗空间，保护患者隐私。4. 对患者隐私部位的身体检查、治疗和病例资料，因医疗活动需要，除相关诊疗人员知情外，其他人员不得介入。因教学需要，可以在得到患者同意后进行。5. 患者的检查报告单应交给
3、患者本人，如本人不能领取时应交给其授权人，无关人员无权查阅。6. 患者的病历严格按照病案管理的要求保管。7. 患者需要复印本人病历时，应带好患者身份证原件，如患者无法亲自复印委托他人办理时，除携带患者身份证原件外应携带被授权人身份证原件方能办理。(五)患者身份识别1. 在诊疗活动中严格执行患者身份核对。2. 门诊患者通过医保卡、证、身份证核对患者身份。3. 住院患者至少使用姓名、性别、年龄、病例号中的两项以上内容核对患者身份，亦可以用腕带作为识别的标志。4. 言语障碍、新生儿等特殊患者询问其家属、核对腕带的方式确认患者身份。5. 对昏迷无家属、无名氏采用患者编号（无名氏1、无名氏2等）、核对腕
4、带的方式确认患者身份。(六)手术安全核查由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同完成。由麻醉医师主持，在麻醉实施前、消毒前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险评估、手术使用物品清点、患者情况等内容进行核对，三方核对无误后确认并签字。(七)患者风险评估医务人员对患者手术及麻醉风险、跌倒与坠床、压疮、管路脱出、生活能力等病情的评估。针对评估情况，采取相应的预防措施。(八)高技术风险技术项目许可证管理1. 授权项目：对各类手术（包括介入手术）、麻醉、第三类医疗技术均需授权后进行管理。授权依据卫生技术任职资格、受聘职务和技术能力。2.管理程序：个人申请，经科室医疗质量管
5、理小组考核，科主任签署意见，报医疗技术领导小组审批，医务科备案。3. 手术医师能力评价与再授权周期：能力评价周期为每两年评价一次进行再授权，并进行动态管理。（九）“危急值”报告制度与流程为加强临床医技“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，按照三级综合医院评审标准实施细则的最新要求，结合我院实际情况，对我院2010年12月7日下发的XX“危急值”报告制度（院字（2010）第135号）进行修订如下：1.“危急值”是指检验、检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的
6、生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。2. 各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写XX危急值报告登记本，详细记录检查日期、患者姓名、住院号、病床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，详细填写XX危急值报告登记本，立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全，并做好病程记录。门诊患者出现危急值时，填写XX危急值报告登记本的同时在门诊病历中记录诊治措施。3.“危急值”报告流程（1）医技科室工作人员发现“危急值”情况时，在确认仪器设备
7、和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写XX危急值报告登记本，详细记录检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目及结果、复查结果、电话报告时间（具体到分）、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。（2）临床科室接到医技科室“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在XX危急值报告登记本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查或请患者重新检查，医技科室必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认
8、出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。在病程记录中详细记录危急值结果及处置情况。4.“危急值”报告涉及全院临床科室，重点对象是重症医学科、急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。5.“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、超声医学科、CT磁共振、内窥镜室、电生理检查室等科室。三、14项医疗核心制度1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、医师值班、交接班制度 4、会诊制度 5、危重患者抢救制度 6、死亡病例讨论制度 7、疑难病例讨论制度 8、术前病例讨论制度 9、手术分级和手术医师分级管理制度 10、查对制度 11、
9、病历书写基本规范 12、重大手术报告审批制度和流程 13、新技术准入管理制度 14、临床用血审核制度 (一)首诊负责制度 1、首诊医师对患者必须高度负责，不得怠慢、推诿病人。 2、首诊医师必须对患者进行必要的检查，做出初步诊断及处置。 3、首诊医师对初步诊断为不是本科疾病的患者，应将患者正确引导到相关科室诊治。4、对危重患者必须立即处置，并急请相关科室会诊。休克病人要就地组织抢救。（二）三级医师查房制度1、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1次，主治医师每周查房2次，一般在上午进行。住院医师或值班医师每日至少
10、查房二次。2、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题应随时请上级医师会诊。3、查房前经治医师要做好准备，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需检查器材等，并报告简要病历、当前病情，提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出指示。4、查房内容：1）科主任、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2）主治医师查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查
11、与讨论，听取医师和护理的反应；倾听患者陈述；检查病历并纠正其中错误的记录，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题。3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验单报告，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。5、院领导及相关职能科室，应有计划有目的地定期参加各科查房、检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。（三）医师值班、交接班制度1、各科室必须设有值
12、班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。2、值班医师提前5-10分钟到科室，接受各级医师交办值班期间的医疗工作。3、交接班时重点患者如新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者重点交接，做好床旁交接班工作。4、值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。5、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，给予必要的医疗处置，并按时按要求书写病历。6、值班医师遇有疑难问题时，
13、应及时与经治医师沟通或请示上级医师进行处理。7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员通知时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。8、病区每日晨会交班一次。值班医师应详实汇报入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况，危重患者要做好床旁交班。9、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加查房、手术等日常工作。节假日值班者在节前或节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。10、各科室医师在交班前应将值班情况和观察注意事项记入医师交接班记录本中。11、医师交接班记录本白班使用黑蓝笔记录，夜班用红笔记录，实行两班分别记录，
14、24小时值班制。（四）会诊制度 一、凡遇疑难、危重病例，需要他科协助诊治的，应及时申请会诊。二、会诊包括科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院级会诊、外请专家会诊、多学科联合会诊。（一）科内会诊：由经治医师提出，科主任召集本科有关人员参加。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，经治医师填写会诊记录单。常规会诊应在24小时内完成，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（三）急诊会诊必须在10分钟内到达，携带必备的器械，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，确因抢救病人不能完成会诊任务的，应即刻向上级医师或科主任报告并通知总值班。 （四）院级会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。
15、一般由申请科室科主任主持，医务科派人参加。 院级会诊流程：1、会诊前：经治医师将病历资料准备完善，医务科收到申请后，组织各相关科室专家参加会诊。2、会诊时：医务科工作人员负责协调会诊，被邀请专家准时参加会诊。申请会诊的科室主任主持会诊，经治医师汇报病历，提出提请会诊需要解决的诊疗问题，上级医师补充；被邀请的专家到病房查看病人，询问病史，仔细查体后进行集体讨论，提出会诊意见，经治医师详细记录，最后由主持人总结发言。3、会诊后：经治医师书写会诊记录，并将专家会诊提出的诊疗方案和执行情况记录在病程记录中。（五）外请专家会诊：遇本院不能解决的疑难病例、危重病例或本院无相应学科，或者患者及其家属要求外院会诊的，可邀请外院专家会诊。外请专家会诊流程：由科主任提出，经医务科同意，并与有关专家和单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科室科主任主持。申请会诊科室按要求填写外请专家申请表和外请专家会诊反馈表，报医务科备案。（六）多学科联合会诊：对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，应实施多学科联合会诊，为患者制定最佳的住院诊疗计划。恶性肿瘤患者的多学科联合会诊应有肿瘤内科医师和临床药师参加。对肿瘤化学治疗
