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1、剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（trial of labor after cesareansection，TOLAC）管理的专家共识,2016年,成功率,TOLAC的成功率各国报道不一，从60%80%不等,风险,子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不足1%； 一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加,TOLAC的先决条件,患者有意愿 产前充分评估 具备阴道分娩适应证 规范的产时管理 具备相应的应急预案,TOLAC的适应证,1. 孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件。 2. 医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。 3. 既往有1次子宫下段横
2、切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。 4. 胎儿为头位,TOLAC的适应证,5. 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。 6. 2次分娩间隔18个月。 7. B超检查子宫前壁下段肌层连续。 8. 估计胎儿体质量不足4 000 g,TOLAC的禁忌证,1. 医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。 2. 已有2次及以上子宫手术史。 3. 前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。 4. 存在前次剖宫产指征。 5. 既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史,TOLAC的禁忌证,6. 前次剖
3、宫产有子宫切口并发症。 7. 超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。 8. 估计胎儿体质量为4 000 g或以上。 9. 不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症,提高VABC成功率的因素,1. 有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。 2. 妊娠不足39周的自然临产。 3. 子宫颈管消失75%90%、宫口扩张。 4. 本次分娩距前次剖宫产18个月。 5. 孕妇体质指数（BMI）30 kg/m2。 6. 孕妇年龄35岁,产前宣教,1. 孕妇及家属应了解VBAC的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。 2. 适宜的孕期营养及运动，合理控制孕期体质量，降低巨大儿
4、发生率,分娩前的评估,TOLAC前应充分评估，可提高TOLAC的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕3637周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。 1. 严格掌握并充分分析TOLAC的适应证及禁忌证。 2. 评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。 3. 建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性19-21。 4. 建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书,分娩期的监护及管理,为TOLAC孕妇提供严密的母儿监护、严格的产程管理、迅速的应急处理及新生儿复苏，以保障母儿安全,自然临产
5、者,1. 备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。 2. 建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态。 3. 注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。 4. 产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量,TOLAC的引产,TOLAC孕妇的引产指征同非剖宫产术后再次妊娠孕妇，但引产方式的选择及引产过程的监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全性，目前尚缺少循证医学证据。因此，需要由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属沟通后再决定引产,引产前的准备,1）评估母儿状态、胎儿体质量、骨盆情况、胎头下降、子宫颈条
6、件、子宫下段等情况来判断是否具备TOLAC的适应证。 （2）引产前需充分向孕妇及家属交待母儿情况、引产条件、引产方式、子宫破裂的风险、子宫破裂对母儿的危害、医院的监护及应急处理措施，并签署知情同意书。 （3）备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的手术准备,引产方法的选择,1）有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。缩宫素引产要特别注意缩宫素的剂量、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态。 （2）不建议使用前列腺素类药物（如米索前列醇）促子宫颈成熟，可增加子宫破裂的风险,引产过程中的注意事项,1）应由专人监护和观察。 （2）建议持续电子胎儿监护，及时发现胎心率异常。 （3）
7、有条件者应对孕妇持续心电监护，观察孕妇的生命体征；注意孕妇的主诉及一般状况。 （4）密切注意产程进展、胎头下降情况；尽量缩短第二产程。如引产8 h仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属交待病情，必要时中转剖宫产。 （5）发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，并做好新生儿复苏的准备,分娩镇痛,建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足手术产的麻醉需求。分娩镇痛应由麻醉科医师制定相应的用药方案，尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果。使用分娩镇痛可增加产妇阴道分娩的信心，且不会增加TOLAC产妇并发症的发生率，通常不会掩盖子
8、宫破裂的症状和体征，但可增加第二产程延长和手术助产的风险,并发症,先兆子宫破裂 子宫破裂,尽早发现 及时处理,子宫破裂的征象,1. 胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等。 2. 严重的腹痛，尤其在宫缩间歇期持续存在的腹痛。 3. 子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。 4. 孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。 5. 产程中胎先露位置升高。 6. 先前存在的有效宫缩突然停止,子宫破裂的征象,7. 血尿。 8. 产前或产后阴道异常出血。 9. 腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心。 胎心监护异常是子宫破裂最常见的临床表现，发生率为66%75%，但超过一半的孕妇会出现两个以上的症状，最
9、多见为胎心监护异常和腹痛，子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查时做出,处理,疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在 终止妊娠，同时，严密监测产妇的生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血的相关并发症，必要时输血治疗，并积极预防感染,应急预案,TOLAC应在有母儿急救措施和剖宫产条件成熟的医院开展。制定TOLAC紧急事件的应急预案与急救绿色通道。在TOLAC过程中，应由有经验的医师对分娩过程进行监护。当发现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时，应迅速启动院内急救绿色通道及急救预案,产后管理,产后管理是保障VBAC成功的重要环节，不可忽视。 1. 生命体征：VBAC后应持续监测产妇生命体征2 h，若发生产妇烦躁、心率增快、血压下降等情况，应除外子宫破裂的可能。 2. 子宫收缩及阴道流血情况：密切观察宫缩及出血情况，直至产后2 h。若出现子宫轮廓不清、阴道流血较多、明显下腹部压痛等，应警惕子宫破裂，必要时进行阴道检查或盆腔超声检查。 3. 血红蛋白及红细胞压积：产后监测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血,剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识,THANK YOU,此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢你的支持，我们会努力做得更好
