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1、上消化道出血,肝病科:叶卉 2016.5.14 16:30,一、病人一般情况评估,病人姓名: 颜九宜 性别:男 年龄：87岁 住院号: 2016003134 床号:9 职业: 退休 文化程度:初中 婚姻:已婚 民族:汉族 籍贯：铜陵神志: 清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆口腔黏膜：完整、异常 义齿：无、 有（满口）,一、病人一般情况评估,皮肤：完整、不完整 声音：失声、 正常大便： 正常、失禁、腹泻、 便秘、 便血、肠造瘘、其他小便： 正常 尿频、尿潴留、保留导尿、人工瘘管 其他 （短少）睡眠： 正常、 异常 易醒药物辅助：无、有既往史：2005年行左侧疝气修补术,有胆囊炎病史
2、，有肝硬化伴腹水病史过敏史：药物：/ 食物：/ 其他/,入院诊断,中医诊断：便血-气虚血瘀证西医诊断：1.上消化道出血 2.混合型（血吸虫肝损害、丙型肝 炎）肝硬化失代偿期 3.肝硬化腹水 4.脾功能亢进,入院诊断,5月11日补充诊断：失血性休克5月14日补充诊断：肺部感染 呼吸功能衰竭,二、简要病情,患者2015年3月因腹胀不适入住我院，结合相关检查确诊为混合型（血吸虫肝损害、丙型肝炎）肝硬化失代偿期、肝硬化腹水、脾功能亢进。予以保肝、利尿、升白支持对症治疗后好转出院。此次患者近两天前无明显诱因下出现解糊状柏油样便，每日两三次，具体量不详，伴有头晕乏力，活动后心慌气促等不适，门诊查大便常规:
3、隐血：阳性。于5月4日18:45由门诊拟“上消化道出血”收住入院。 入院时患者神情，精神一般，慢性病面容，皮肤粘膜无黄染,未见肝掌。舌淡，苔白腻，脉弱，辅助检查：彩超：血吸虫肝损害，脾肿大，右肾囊肿，腹腔少量积液。大便常规：隐血：阳性。,二、简要病情,患者5月6日下午5点左右解大便时出现呕血，量约500ml，呈暗红色血液，伴头晕乏力。医嘱予以紧急备血，下病重、心电监护、吸氧、绝对卧床，奥曲肽循环维持降门脉压，奥美拉唑制酸升胃内PH促进凝血，及止血三联+血凝酶止血、补液等综合抢救措施5月8日患者分别于早上9：00和下午14:30解黑色糊状便2次,量约300g,诉口干、乏力明显，无明显心慌、头晕，
4、小便短少，黄如浓茶，眠差,二、简要病情,5月11日患者分别于早上7:30和下午14:00再次解黑色糊状便两次，量约200g。下午17:00出现呕血，色鲜红，量约200ml。19:40再次呕血200ml。晚上20:00医嘱予三腔两囊管压迫止血术，5月14日9:00予拔管；5月14日中午患者出现高热，最高温度达39.1，下午15:00时患者呈深昏迷状，张口点头呼吸，喉间痰鸣音明显，呼吸困难。16:00时患者出现呼吸减弱，血压下降，脉氧下降，呈临终状态,辅助检查,1. 2016-5-6 危血常规检验报告：白细胞 3.06 *109/L ，中性细胞数 2.09 *109/L ，淋巴细胞数 0.50 *
5、109/L ，中性细胞比率 70.80 % ，淋巴细胞比率 16.90 % ，红细胞 2.36 *1012/L ，血红蛋白 75.48 g/L ，红细胞压积 0.23 ，平均血红蛋白量 32.70 pg ，血小板 23.00 *109/L 2016-5-8 危血常规检验报告：白细胞 3.57 *109/L ，单核细胞百分比 12.70 % ，红细胞 1.97 *1012/L ，血红蛋白 63.24 g/L ，红细胞压积 0.20 ，平均红细胞体积 100.50 fL ，血小板 35.00 *109/L 。生化检验报告：钾离子 4.03 mmol/L ，钠离子 137.9 mmol/L ，氯离子
6、 107.8 mmol/L ，钙离子 1.19 mmol/L 。,辅助检查,2016-5-12 血常规检验报告：淋巴细胞数 0.76 *109/L ，嗜酸性粒细胞绝对值 0.010 *109/L ，中性细胞比率 79.30 % ，淋巴细胞比率 13.30 % ，嗜酸性粒细胞百分比 0.20 % ，红细胞 1.88 *1012/L ，血红蛋白 52.02 g/L ，红细胞压积 0.17 ，血小板 56.00 *109/L ；2016-5-14 临检检验报告：白细胞 12.50 *109/L ，中性细胞数 10.60 *109/L ，淋巴细胞数 0.80 *109/L ，单核细胞绝对值 0.90
7、*109/L ，嗜酸性粒细胞绝对值 0.200 *109/L ，嗜碱性粒细胞绝对值 0 *109/L ，中性细胞比率 85.00 % ，淋巴细胞比率 6.20 % ，单核细胞百分比 7.70 % ，嗜酸性粒细胞百分比 1.50 % ，嗜碱性粒细胞百分比 0.3 % ，红细胞 2.76 *1012/L ，血红蛋白 78.00 g/L ，红细胞压积 0.26 ，平均红细胞体积 95.30 fL ，平均血红蛋白量 28.30 pg ，平均血红蛋白浓度 317.79 g/L ，血小板 79.20 *109/L ，,三 、中医辨证,病因：气虚血溢证病位：肝脾肾心病性：老年，87岁，因“黑便伴头晕两天 ”
8、入院。患者年老久病，加之经常饮酒，损伤脾胃，脾胃虚弱，胃失所养而致胃脘隐痛；加之久患胃痛，脾气素虚，摄血失职，血自胃络外溢，下渗肠道，故见黑便；气不摄血，血脱气耗，气血亏虚，气虚则神疲气短汗出；心血不足，心失所养，则心悸、寐差；舌淡、苔白腻，脉弱,四 、护理问题,1P、体液不足2P、活动无耐力 3P、腹水 4P、营养失调 5P、忧虑、恐惧6P、生活自理能力下降7P、照顾者角色紧张8P、有感染的危险9P、潜在并发症 肝性脑病 电解质紊乱 10P、有皮肤受损的危险11P、有受伤的危险,五、护理措施,(一）体液不足：与出血量大、出血速度快等有关。1.迅速建立静脉通道，恢复血容量。2.绝对卧床休息，取
9、平卧位并将下肢抬高2030，以保证脑部及重要脏器供血供氧。3.保持呼吸道通畅：患者平卧，头偏向一侧，避免呕血时勿吸而引起窒息。给予氧气吸入。4.心理护理：说明安静休息有利于止血，关心、安慰病人。5.病情观察：大出血时严密监测病人的心率、血压、呼吸及神志变化、准确记录出入量。,(二）活动无耐力 与血容量减少、虚弱、疲乏有关。1.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。大出血者应绝对卧床休息，给予吸氧，注意保暖。2.安全：应多巡视，并用床栏加以保护。3.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排便。,（三）腹水1.休息：卧床休息，尽量取平卧
10、位，以增加肝肾血流量。2.避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。3.评估病人有无不恰当的饮食习惯，加强施膳指导，限制水纳摄入：如血清钠不低于125mmol/L，可以不用限制进水量；如血清钠低于125mmol/L时，应限制进水量在1000ml，限制钠盐在每日2g；如血钠低，应摄入适当的盐或静脉补充高渗盐。血氨增高时限制或禁食蛋白质。4.皮肤护理:每日用温水擦浴，避免瘙痒和继发皮肤感染。床铺平整、定时更换体位，防止发生压疮或感染。,（四）营养失调：与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。1.出血禁食期间根据患者出入量等计算每天所需补液量，并按时输入，保证每天足够的热能。
11、2.活动出血时应禁食。3.肝硬化病人病情允许情况下指导选择优质蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼虾等；肝功能白蛋白低于30g者应静脉输入人血白蛋白。4.溃疡出血病人避免干硬、油炸食物，应少量多餐，减轻胃的饱腹感。,（五）忧虑恐惧 反复呕血、黑便，生命和健康受到威胁；担心疾病预后；经济上的负担 。1.保持病室安静、整洁。2.尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3.耐心听取病人主诉。4.耐心解释病人的症状、体征和病情的发展、治疗过程，减轻病人精神紧张、心里不安和恐惧 。,（六）生活自理能力下降1.满足患者的生活需要，提高自理能力。2.勤巡视病房，协助患者取舒适体位，给予及时帮助。3
12、.调整生活用品摆放位置，使患者取用方便，以减少患者寻找用品的体力消耗。4.给予情感上的支持，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。,（七）照顾者角色紧张：与病人病情反复、照顾者缺乏有关照顾知识有关1.予以心理护理，解除其紧张焦虑情绪。2.告知疾病相关知识。3.及时沟通，了解其心理状况，实施疏导。4.满足患者及家属的合理要求、协助家属与医师沟通。,（八）有感染的危险脾功能亢进引起白细胞降低。营养不良，机体抵抗力下降。 留置三腔两囊管后有关。 1.加强营养。2.避免受凉、感冒，保持空气流通，勤开窗通风，减少病室内不必要的人员流动，以降低感染机会。3.严密监测体温和血象的变化。4.长期卧床患者，
13、应加强生活护理。5.治疗护理时严格无菌操作，做好手的消毒，防止交叉感染。,（九）潜在并发症 肝性脑病 电解质紊乱 1.饮食护理：禁食动物蛋白。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖，保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，以植物蛋白为好。2.避免其他诱发因素：禁用镇静安眠药。保持大便通畅，可用弱酸性溶液灌肠。防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。防止感染。积极控制上消化道出血。3.意识混乱的护理：对有意识混乱的病人要尊重、体谅病人和家属。,（九）潜在并发症 肝性脑病 电解质紊乱4.昏迷病人的护理：仰卧，头偏向一侧。吸氧，保持呼吸道通畅。深昏迷病人作气管切开，保证氧气的供给。做好口腔护理，及时
14、清除口鼻分泌物和呼吸道异物。皮肤护理：定时翻身，按摩受压皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥。5.降氨：遵医嘱给予降氨药物。6.调节氨基酸平衡：支链氨基酸250ml静滴。,（十）皮肤完整性受损的危险：与消化道出血体位受限、插三腔两囊管患者怕动有关。1.保持床单位干燥整洁，呕血、黑便时及时更换衣物和被服。2.给予气垫床，骨突处给予软枕减压适当按摩骨隆突处。3.防取便盆时避免拖拉拽，每次便后擦净，保持臀部皮肤清洁、干燥。防止湿疹和压疮。4.每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品特别注意修建指甲防止抓伤皮肤。5.出血期间帮助患者小角度侧身，病情稳定后鼓励患者抬臀，变换体位。,（十一）有受伤的危险 创伤、窒息、误
15、吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。 防创伤 防窒息 防误吸,健康教育,疾病知识指导：向病人和家属介绍有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再次出血的危险。注意饮食卫生和饮食规律。生活起居要有规律，避免长期的精神紧张和过度劳累。勿滥用药。慢性病定期门诊随访，如有不适，门诊随访。,三腔气囊管压迫止血相关知识,用于食管胃底静脉曲张破裂出血的病人。用于药物治疗无效时的暂时止血 。 以争取时间进行其他有效治疗。,胃气囊（注气150200ml，压力5.36kpa）,0.5kg,30cm,1）检查有无漏气2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蜡油4）插管50-60厘米，抽到内容物5）注气：胃囊：150-200ml-牵拉有阻力6）结扎三腔管尾端7）牵引0.5kg8）如有出血，再向食道气囊冲气100ml9）接负压吸引器,2、插管,插管阶段心理护理,1.发生上消化道出血时，患者十分紧张，害怕，恐惧，担心生命危险，我们应以温和、关心、体贴的语言安慰患者，了解插管的必要性，克服紧张、害怕等不良情绪，鼓励患者积极配合插管。,
