《2016.10.25晚自习课件—《病历书写规范》》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2016.10.25晚自习课件—《病历书写规范》（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 病历书写规范质控科2016年10月25日 病历 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员对临床工作过程的记录和全面总结。 病历书写规范化意义 是国家卫生管理部门对各级医院、各级医务人员的基本要求，是保护和提高医疗质量的重要措施，也是广大医务人员依法行医的具体体现，对完成临床医疗、教学、科研、疾病预防等工作具有重要意义。 相关法律法规 中华人民共和国执业医师法 第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。 第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介
2、绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗 应当经医院批准并征得患者本人或者家属同意。 医疗事故处理条例 第八条医疗机构应当按照国务院卫生部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢 患者 及时书写病历的，有关医务人 应当 抢 后的 时 时 实 ，并 注明。 第 条 、伪造、隐匿、销毁或者抢 病历资料。 第二十八条 医疗机构 有病历 的门诊、 诊患者，其病历资料 医疗机构 ，有 医疗机构 病历 的， 患者 。医患 应当照本条例的规定 关料。医疗机构当理 照条例的规定医患 应当照本条例的规定 关料。医疗机构当理 照条例的规定如实 关料，currency1医疗事故“定不 进行的
3、，应当fifl。如实 关料，currency1医疗事故“定不 进行的 应当fifl。 第 十六条医疗机构本条例的规定，有情 的， 卫生行部门fi ，情” 的、对有fifl的管人 和其 fifl人 法行处或者处。按照国务院卫生行部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的。规定时 抢 病历 的。因 书写病历患者 诊后情的 医务人 的fifl和 务。病历 有 法 的医疗文件 及医疗 和 的要证 。 规范病历书写的原则指导临床医师书写病历的基本要求，是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价临床医师病历质量的根本依据。 病历书写基本原则客观 真实 准确 及时 完整 要 求根据病历书写基本规范(
4、试行)第13条的规定要求：打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。 依 据 门(急)诊病历门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 病 案 首 页 首页填写 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间的各 信息。 首页填写 目中 的，应当在 内填写
5、当 。 目中 填写内容的，填写 -”。 ： ，在 填写 -”。 首页填写入院时间指患者实 病 的接诊时 院时间指患者 疗 疗 病 的时间，中患者是指时间 记录时间应确到。 首页填写currency1currency1： “过一fi的currency1，用 fl 接 。院信息currency1要求currency11，currency1室， currency12fi， 中间currency1的currency1室。 首页填写-诊 住院病案首页应当用规范的病诊手” ,诊依据应在病历中 。 病诊应当一用ICD-10,手”应当一用ICD-9-CM-3。 首页填写-诊 诊 病因、部 、临床 、病理诊要构
6、 。院诊 要诊 和其 诊并和并。 首页填写- 院诊 要诊 -是患者住院的由，fi应本住院对患者 危 、医疗资、住院时间 的病诊。 要诊 原则 （一）病 诊 包括病的临床 ，病 诊 要诊。 （ ）手” 疗 住院目的的， 手” 疗 一 的病要诊。 （ ） 诊入院， 院时 确诊，临床 、性 的病诊 要诊。 （ ） 、体 检查 “入院， 院时诊 确， 、体 的检查 “ 要诊。 （ ）病在 过程中 危程的临床 ， 本住院 临床 诊 目的， 临床 要诊。 病的临 fi 要诊。 （ ）本住院 对 病的 行 疗时， 要诊。 首页填写- 院诊 院过程中 现 院诊 重的 疾病时， 原则要诊 （一）手”导 的 ，
7、病 要诊。（ ）手” 疗 手” 接 性的病， 第十条要诊。 疾病 原则 要诊 （一）本住院对肿瘤行手” 疗 行确诊的，肿瘤 要诊。（ ）本住院对继 肿瘤行手” 疗 行确诊的，即 肿瘤依然存在，继 肿瘤 要诊。（ ）本住院 对恶性肿瘤行放疗 化疗时，恶性肿瘤放疗化疗 要诊。（ ）本住院对肿瘤 肿瘤外的病行 疗的， 病 要诊。 首页填写- 院诊 科的 要诊应当产currency1的 要 合 。 合 的， 要诊应当由妊娠、娩情况构成，包括宫内妊娠周 、胎 （G）、产（P）、胎方位、胎儿娩情况等。部位损伤，对 危 的损伤 要 疗的损伤 要诊。部位灼伤，灼伤程严重部位的诊 要诊。在 等程灼伤时，面积 部
8、位的诊 要诊。 疗中毒 要目的的，中毒 要诊，临床 他诊。 首页填写- 院诊 他诊是指除 要诊外的病、体、病史及他特殊情况，包括 合 。 填写他诊时，先填写 要病 ，后填写合 先填写病情较重的病，后填写病情较轻的病 先填写已 疗的病，后填写 疗的病。 首页填写- 院诊 下列情况应当写入他诊：入院前及住院期间 要病 的 病史中涉及的病临床 住院期间新 新 的病所见 对本住院诊 及预后 影响的既往病。由于各 导 诊疗计划 执行、 他疗 院的，fi拟诊疗的病 要诊，将影响诊疗计划执行的 （病 他情况等）写入他诊。 首页填写- 院诊 具体 要诊 他诊填写见病历书写规范第177182页。 首页填写- 及
9、 作 “及 部 、“ 、病性要构 。 首页填写- 及 作 个”式时， 要手”首先 要诊 对应的手”。一般是 大、过程 、 高的手”，应当填写在首页手” 中第一行。有 “ 有 时，按 “ ， “、 时行填写。时， 填写 诊 对应的、要的 疗性 特别有创的 疗性 ，后时行填写其 。 首页填写患者在本住院疗及既往就诊过程中， 确的药物过敏史，填写引 过敏反应的具体药物， ：青霉素。 院病案首页填 首页填写输血应医源性并currency1“ 院 记 录入院后24小时内完成 现病意fi1.应 诉一 2.内容要求全面、完整、 3. 要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要练，力求客观 实记载。 fl
10、既往史、个 史、月经史、婚育史、家属史需另起一行，各自书写。 辅助检查是指入院前所做的 本病的 要检查及 “，应当写 检查日期、检查项目、检查 “。 对于病人带来的外院的各种检查报告单，经我院 上管医师认可后，可不我院进行复检查；将报告单 件或复印件粘贴到病历报告单所贴 置， 病程录中做详细 录(如医院检查果 示)。 对病诊 或 疗有要价值的外院检查报告单，必须需经我院专家会诊，会诊意见或报告，将会诊意见 录 病程录中，会诊报告单排放或粘贴 应的报告单后。 院诊 格式 诊 初步诊：1.XXXXXX2.XXXXXXXX签： /后诊：1.XXXXXX2.XXXXXXXX3.XXXXX签： / 时间
11、：时间应 后一个诊日期， 亦亦 院日期 前一天 院记录格式一般项目：诉：病史：既往史：个 史：月经史及婚育史：家族史：体格检查：辅助检查：签： XXX/XXX 24时 院记录患者入院 足24小时 院的， 书写24小时内入 院记录。内容包括：患者姓、性、年龄、职业、入院时间、 院时间、 诉、入院时情况、入院诊、诊疗经过、 院情况、 院诊、 院医嘱、医师签等。 24时 院记录24小时入 院记录 ” 院时 (年、月、日、时、) : 院时 (年、月、日、时、) 院 (重写 院)院诊 诊疗过 院 疗院 院诊 院医 医 ” 24时 院 记录患者入院 足24小时的， 书写24小时内入记录。内容包括：患者姓、性、年龄、职业、入院时间、时间、 诉、入院时情况、入院诊、诊疗经过(抢救经过)、 、诊、医师签等。 24时 院 记录 入院8小时之后 抢救的患者， 规病历书写要求书写。 24时 院 记录24小时入院记录 ” 院时 (年、月、日、时、) : 时 (年、月、日、时、) 院 (重点写 何入院)院诊 诊疗过 （抢救经过）原 诊 级医 ”/ 院医 ” 病 程 记 录 首 病程记录格式有 化 年-月-日，时：
