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1、痴呆的诊断与治疗,1,痴呆的诊断及治疗,痴呆的诊断与治疗,2,痴呆的定义,痴呆（Dementia）为一种临床综合征，指成年后大脑病变所致的获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，出现记忆和认知功能障碍阶段，同时伴有社会、生活活动能力减退。并且症状和功能损害至少己存在46个月,痴呆的诊断与治疗,3,认知功能cognition的定义,包括： 注意力 记忆力 定向力 语言能力 视空间能力 执行功能（组织管理能力,痴呆的诊断与治疗,4,痴呆的特点,后天获得性的 持续性的 多个认知功能损害,包括记忆损害和其他认知功能损害 认知功能较先前水平明显减退 在意识清楚和无情绪障碍的情况下判断 明显地影响
2、日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往水平相比有显著的降低,痴呆的诊断与治疗,5,痴呆综合征的发病率,Alzheimers Disease 阿尔茨海默病50-70% vascular Dementia血管性痴呆20-30% dementia with Lewy bodies 路易体痴呆15% fronto-temporal Dementia 额颞叶痴呆 5-10% Other 其他 5,痴呆的诊断与治疗,6,痴呆的病因及分类,病因分类 疾病 病理特征为-淀粉样物 Alzheimer病 病理特征为tau蛋白异常 额颞叶痴呆（包括Pick病）， 皮层基底节变性，进行性核上性麻痹 病理特征为共扼蛋
3、白异常 路易体痴呆， 帕金森病合并痴呆 特征为huntingtin改变 Huntingtin 病 （尾状核变性，GABA及P物质水平下降） 血管性痴呆 腔隙性痴呆， Binswangers病，多梗塞性痴呆 药物和酒精相关 酒精相关性痴呆，重金属 感染相关 真菌感染，脑膜炎后，HIV相关，梅素及莱姆病痴呆 朊蛋白相关 CJD及CJD变异型 脑结构改变相关： 脑肿瘤，正常颅压脑积水，慢性硬膜下血肿 其它可逆性原因： 抑郁，维生素B12缺乏，甲低,痴呆的诊断与治疗,7,痴呆的临床表现,早期：近记忆受损，学习能力下降，语言障碍如找词困难，情感易变，人格改变，ADL下降，抽象思维，内省，判断能力下降，常
4、常出现易怒，敌对，和冲动。可出现失认，失用及失语等神经心理障碍。早期患者社会能力下降不明显。 中期：患者学习和复述不能，远期记忆部分受损，ADL依赖，人格改变加重，患者自私，焦虑，易怒，或者非常被动，情感淡漠，抑郁，社会活动退化，行为异常进一步加重。患者无时间和地域观念，精神症状较严重，睡眠错乱。 晚期：患者不能行走及进食，尿便失禁，远近记忆完全丧失，常常合并营养不良，肺炎，和压疮，生活完全需要人料理。多数患者最终死于感染,痴呆的诊断与治疗,8,痴呆的诊断标准DSMIII,远近记忆受损Short- and long-term memory impairment 抽象思维,判断能力,其它高级皮层
5、功能受损或人格改变Impairment in abstract thinking, judgment, other higher cortical function or personality change 认知障碍明显影响社会活动及与其它人的关系Cognitive disturbance interferes with significantly with work, social activities or relationships with others 除外谵妄These cognitive changes do not occur exclusively in the setti
6、ng of delirium Knopman DS, DeKosky ST, et al. (2001). Neurology 56: 1143-1153,痴呆的诊断与治疗,9,鉴别诊断,谵妄delirium：急性发生的意识障碍，表现为注意障碍和思维混乱。常常发生于感染，肿瘤，中毒，电解质失衡，药物和酒精中毒，代谢疾病，脑外伤等情况，经治疗后症状可缓解。 假性痴呆：发生于某些精神和心理障碍患者，或某些老年患者由于对于记忆下降的恐惧而发生抑郁情况，可有类似痴呆的表现，患者无表情及为不正确回答问题。不愿对视。 年龄相关的记忆减退：记忆下降不影响日常生活，如果时间足够，仍能学习新知识，智力完整。 轻
7、度认知功能障碍MCI：记忆下降但其它认知功能正常，不影响日常生活,痴呆的诊断与治疗,10,轻度认知障碍的诊断,1. 存在记忆障碍(自诉,他人提供)； 2. 记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5SD； 3. 总体衰退量表(GDS)2-3级, 临床痴呆评定量表(CDR)0.5分； 4. 一般认知功能正常； 5. 日常生活能力正常； 6. 除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患,痴呆的诊断与治疗,11,辅助检查,头CT,MRI,EEG,及血管超声 血液检查 B12, B1及叶酸水平 (vitamin deficiency) 血糖 (hypoglycemia) 血常规 (anemi
8、a) 血药浓度 (drug toxicity) 电介质 (hypercalcemia, hypermagnamesia, hypernatremia) 肝功 (liver disease) 腰穿 (正常颅压脑积水, encephalitis, meningitis) 甲功 (hypothyroidism) 性病实验室 (syphilis and HIV infection,痴呆的诊断与治疗,12,神经心理检查,用于诊断和筛查的量表 修订的长谷川痴呆量表（HDS）,简易精神状态检查法（MMSE）, Blessed痴呆量表,画钟测验CDT,世界卫生组织老年成套神经心理测验WHO-BCAI ,韦氏记
9、忆量表 评价量表 临床痴呆量表（CDR）,日常生活能力量表（ADL）,社会活动能力调查表（FAQ）总体退化量表（GDS,痴呆的诊断与治疗,13,总体退化量表(GDS,1、无认知功能减退 2、非常轻微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品 3、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退 4、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路 5、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退 6、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状 7、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床,痴呆的诊断与治疗,14,Alzheimer Disease,又称为老年性痴呆,表现为隐袭起病的进行性认知功能障碍，其病理特点
10、为皮层和皮层下灰质出现老年斑，神经纤维原缠结及-淀粉样物。在65至74岁间患病率为4%，而85岁以上为30,痴呆的诊断与治疗,15,病因学Etiology,多数为散发，病因未明。5 to 15% 为家族性，其中半数为早发 ( 60 yr) 且与基因突变有关。 至少有5个不同基因位点与AD有关，分别位于染色体1, 12, 14, 19, 和21,。相关基因突变致淀粉样前体蛋白（presenilin I,和 presenilin II）异常 其它与AD相关的基因为apo E等位基因. 等位基因 4 增加AD风险而2 降低发病风险. 其它基因如糖尿病相关基因等亦与AD相关。 其它因素如激素水平，金属
11、中毒等亦与AD相关,痴呆的诊断与治疗,16,病理学,大脑半球皮层全面萎缩 老年斑 Mayer核神经元缺失胆碱脂酶 神经纤维原缠结,痴呆的诊断与治疗,17,A number of neuritic plaques with Alzheimers disease are seen here. They have an amyloid core as seen here with Congo red stain. Small peripheral cerebral arteries may also be involved. There appears to be a problem with be
12、ta amyloid precursor protein, but the exact pathogenesis is unknown,痴呆的诊断与治疗,18,The characteristic microscopic findings of Alzheimers disease include senile plaques which are collections of degenerative presynaptic endings along with astrocytes and microglia. These plaques are best seen with a silve
13、r stain, as seen here in a case with many plaques of varying size,痴呆的诊断与治疗,19,临床表现,如前述痴呆表现,痴呆的诊断与治疗,20,诊断标准,传统标准 临床及精神量表诊断痴呆 2 方面的认知损害 逐渐起病及进行性加重 无意识障碍 起病在 40岁以后，大多数在65岁以后 除外其它可能致进行性记忆和认知缺陷的系统或者脑部疾病,痴呆的诊断与治疗,21,NINCDS-ADRDA 诊断标准,I. Probable AD: Core Diagnostic Features II. Possible AD: Core Diagnost
14、ic Features III. Features that make a diagnosis of Probable or Possible AD unlikely or uncertain IV. Criteria for diagnosis of Definite Alzheimers disease: A. Clinical criteria for probable Alzheimers disease B. Histopathologic evidence obtained from a biopsy or autopsy,痴呆的诊断与治疗,22,药物治疗,1胆碱脂酶抑制剂 药名
15、初始量 最大量 特点 安理申Donepezil 5 mg /day 10 mg /day 较少恶心及腹泻Galantamine 4 mg bid 12 mg bid 改善行为症状较好Memantine 5 mg bid 10 mg bid 可能延缓病情进展 爱思能Rivastigmine 1.5 mg bid 6 mg bid 可有水剂 2.其它: 可用大剂量 vitamin E (1000 IU qd or bid), NSAIDs, Ginkgo biloba extracts, 但效果不明。Estrogen 治疗无效，且有潜在风险,痴呆的诊断与治疗,23,路易体痴呆DLB,进行性认知功能
16、下降，病理特点为皮层神经元细胞浆存在路易体包涵体。此型痴呆为痴呆的第三大原因，大约占痴呆患者15%。发病年龄多大于60岁。临床及病理表现重叠于帕金森与Alzheimer病之间,痴呆的诊断与治疗,24,At the left, an H and E stain demonstrates a rounded pink cytoplasmic Lewy body in a neuron of the cerebral cortex from a patient with diffuse Lewy body disease, which can be a cause for dementia. Lewy bodies can also be seen in substantia nigra with Parkinsons disease. An immunoperoxidase stain for ubiquitin, seen at the right, helps demonstrate the Lewy bodies more readily,痴呆的诊断与治疗,25,临床表现,1、主要表
