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1、急性消化道大出血的快速诊断及处理,王小云 无锡市第二人民医院,1,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,王小云， 无锡市第二人民医院 复旦大学博士毕业，发表SCI文章7篇，合计影响因子近25分，主持省自然科学基金一项，市面上项目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周（DDW）2次获得海报交流。2013年入围无锡社会事业领军人才,2,急性消化道大出血的快速诊断及处理,主要内容,消化道大出血是一种临床表现 紧急处理 消化道大出血的诊断思维 消化道出血的风险评估 有效处理消化道大出血 临床案例分享,3,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,消化道大出
2、血的表现,呕血（鲜血、咖啡色液体、血块） 黑便或血便（柏油样便、血便） 贫血面容 心动过速 体位性低血压 低血压,4,如何判断量 如何发现消化道出血,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,出血量的评估,呕血黑便量、颜色、速度 心率、血压、面色及其变化 血色素水平及其变化,5,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,消化道大出血的紧急处理,平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息 开发静脉通路（外周静脉/中心静脉） 维持生命体征 补充液体，包括晶体和胶体 使用血管活性药物 针对病因/病理生理特征使用有效止血药物 保护重要脏器 有效灌注/有效氧合作用，如吸氧,6,2021/4/1,急
3、性消化道大出血的快速诊断及处理,消化道大出血的诊断思维,是否消化道大出血 咯血/腹腔出血 出血的部位在哪里 上消化道/下消化道/小肠出血/胆道出血 出血的原因判断 静脉曲张破裂出血/非静脉曲张破裂出血 出血活动性的评估 肠鸣音/尿素氮/血色素,7,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,病史有助于出血部位与原因,消化性溃疡/急性胃粘膜病变/胃癌 食管胃静脉曲张破裂出血 结肠出血/小肠出血/胆道出血/其他少见原因出血 年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的判断 特殊症状/体征/检查发现有助于出血诊断,8,2021/4/1,急性消化道大出血的快
4、速诊断及处理,BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6,急性上消化道出血的病因,急诊胃镜检查,指证 明确出血原因/开展内镜下治疗 条件 生命体征稳定/清空胃腔内残留血液 家属理解 准备与备选措施 气管插管/液体和血液 内镜下治疗措施/三腔管,10,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,消化道出血住院死亡危险因素(回顾性,静脉曲张破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38) 非静脉曲张破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31,Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 30-36,胃镜检查,2
5、021/4/1,11,急性消化道大出血的快速诊断及处理,上消化道大出血风险分级,国际共识推荐对患者进行风险评估。 内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风险分级有重要意义。 风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机 Forrest评分/Rockall评分/Blatchford评分,2021/4/1,12,急性消化道大出血的快速诊断及处理,浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率1 AIMS65 优于GB与Rockrall 2 比较Blathford、Rockall、 Charlson风险评估系统3,对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B
6、再出血风险更高4 Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗5,PUB高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后9 内镜止血失败的出血溃疡患者TAE与手术两种治疗方法比较10 非静脉曲张性上消化道再出血患者EGD/angiography两种方案疗效和经济成本比较11,评估新型液体内镜止血剂(Seraseal)在活动性消化道出血患者中的疗效和安全性12 Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血处理中的应用13,1. Pidlaoan VP, et al. 2014 DDW Abstracts #156. 2. Robertson m, et al. 2014
7、 DDW Abstracts #155. 3. Taha AS, et al. 2014 DDW Abstracts #334. 4. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443. 5. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447. 6. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1139. 7. Ouali SE, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1134,8. Hidaka H, et al. 2014 DDW Abstracts Mo1124. 9. L
8、au JY, et al. 2014 DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #158. 11. Garber A, et al. 2014 DDW Abstracts #159. 12. Ferlitsch A, et al. 2014 DDW Abstracts #498. 13. Chen YI, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1479,13,急性消化道大出血的快速诊断及处理,内镜下溃疡出血评分,Forrest grade IA, IB，IIA IIB IIC or III,2021/4
9、/1,14,急性消化道大出血的快速诊断及处理,活动性出血-IA,15,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,16,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,Forrest grade：判断溃疡再出血风险,2021/4/1,高危 中危 低危,17,急性消化道大出血的快速诊断及处理,Rockall评分,高危：=5分 中危：3-4分 低危：0-2分,变量中有内镜诊断内容， 限制其早期应用,用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险,Rockall评分与死亡,2021/4/1,GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006,Rockall评分6的患
10、者死亡的风险较高,19,急性消化道大出血的快速诊断及处理,Rockall评分与再出血,Rokcall评分系统不能预测再出血的风险,20,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,Glasgow-Blatchford评分,中高危：=6分 低危：0-2分,用于预测是否“需要干预,2021/4/1,AIMS65评分,收集美国187所医院胃镜检查前的数据，统计与住院病人死亡率相关的5个因素： 1. 白蛋白低于30g/l， 2. INR大于1.5 3. 收缩压低于90 4. 年龄大于65岁 5. 意识状态（glasglow昏迷指数低于14,22,急性消化道大出血的快速诊断及处理,内镜操作前风险
11、评估,建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组 Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2010; 152:101-113. Laine L, Jensen DM. AJG 2012; 107:345-360. 内镜操作前风险评估手段 内镜操作后Rockall评分 (Gut 1999) Glasgow-Blatchford评分 (Lancet 2000) AIMS65评分 (GIE 2011,上消化道出血处理新进展,对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高1 Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的
12、有效补救治疗2,1. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443. 2. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447,24,急性消化道大出血的快速诊断及处理,呕血,2021/4/1,25,急性消化道大出血的快速诊断及处理,黑便,2021/4/1,26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,便血,2021/4/1,27,急性消化道大出血的快速诊断及处理,输血时机选择与标准,出血速度、出血量、血色素 血色素：客观标准 科学问题：Hb70g/L (限制)或Hb90g/L(宽松) 评估指标： 输血单位， 死亡率, 再出血风险
13、 并发症发生率,2021/4/1,28,急性消化道大出血的快速诊断及处理,临床研究证据,29,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,生存率比较(RCT，n=921,2021/4/1,30,急性消化道大出血的快速诊断及处理,肝硬化分层及不良事件,2021/4/1,n engl j med 368;1, 2013,31,急性消化道大出血的快速诊断及处理,轻度,中度,重度,食管静脉曲张,32,急性消化道大出血的快速诊断及处理,2021/4/1,针对凝血功能异常的处理,依据： 基础疾病（如慢性肝病、血友病） 临床用药（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、特殊抗生素等使用） 凝血指标（如INR1
14、.5、血小板减少5000/ml、纤维蛋白原水平） 目前状态（如DIC,33,急性消化道大出血的快速诊断及处理,案例分享,男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照胰腺炎处理，3天后突发消化道出血，失血休克抢救无效死亡（30分钟内），尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血,34,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,案例分享,胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反复3次，第一次胃镜未发现问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血，第三次没有手术机会,35,2021/4/1,急性消化道大出血的快速诊断及处理,案例分享,男性，70岁 消化道
15、出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡，伴有血痂，抑酸治疗中 血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趋势 有继续解黑便史 3天后夜间不适，死亡,2021/4/1,36,急性消化道大出血的快速诊断及处理,案例分享,65岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗 术前粪OB（+） 术后消化道出血死亡,2021/4/1,37,急性消化道大出血的快速诊断及处理,肝硬化患者治疗后出血,肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞咽困难、呼吸困难 肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克表现,2021/4/1,38,急性消化道大出血的快速诊断及处理,病例-内镜检查与治疗术后出血,男性，65岁，门诊体检行胃肠镜检查。
16、 既往：30年前因球部溃疡行胃大部切除术 常规胃镜检查：吻合口炎，Hp(+) 肠镜检查：升结肠1cm息肉，内镜下电切除 术后6小时，解暗红色血便，伴头晕，血色素下降90g/L。如何处理,2021/4/1,39,急性消化道大出血的快速诊断及处理,胃镜检查-吻合口炎,2021/4/1,40,急性消化道大出血的快速诊断及处理,肠镜检查与治疗,2021/4/1,41,急性消化道大出血的快速诊断及处理,复查肠镜,结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见,2021/4/1,42,急性消化道大出血的快速诊断及处理,复查胃镜,胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块,2021/4/1,43,急性消化道大出血的快速诊断及处理,案例为我们提供什么,随访观察很重要（Hb水平变化） 内镜或者各种操作出血表现各不相同，可以血肿压迫症状、低血压休克表现、呕血或者黑便等 内镜治疗后出血可以发生在治疗后当天、1-2周内，甚至更长时间，手术也同样。 内镜治疗患者出血，需要及时内镜处理。需要关注各种可能的出血原因,2021/4/1,44,急性消化道大出血的快速诊断及处理,Thank you,45,急性消化道大出血的快速诊
