一例Ⅲ度房室传导阻滞病人的护理查房课件

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1、一例度房室传导阻滞病人的护理查房,目 录,护理措施,病史汇报,房室传导阻滞相关知识,健康指导,护理诊断,病 史 汇 报,6月6日 1床，李建成，男 83岁 住院号：1408993 。患者因“反复心悸、胸闷、气短10余年再加重一周”于6月6日入院，拟“冠心病 房颤 度房室传导阻滞；高血压3级极高危；2型糖尿病；脑梗塞”收住我院心血管内科。门诊心电图示：房颤合并度房室传导阻滞。入院后予以降压、稳定血糖、改善心脏供血等治疗。 6月11日 患者入院48小时左右突发高热，伴咳嗽咳黄痰，渐有铁锈色痰，抗感染控制不佳，急诊ICU会诊后予6月11日11:30患者转入我科进一步治疗。患者入我科时神志清楚，精神差

2、，呼吸浅快，双侧瞳孔等大等圆直径约2.5mm，对光反射灵敏。听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，右下可闻及湿罗音。心率不齐，未闻及心脏杂音。 入科后立即予妥善安置，心电监护，面罩吸氧10L/min。入室时生命体征：T:38.6C;P:123次/分;R:26次/分;BP:173/75mmHg;spo2:87%，血气分析：PH:7.242，PO2：51mmHg， PCO2：24.6mmHg，其他电解质正常。入科后遵医嘱予以强心、利尿、扩管治疗心衰，并予替考拉宁+泰能治疗肺部感染,病 史 汇 报,既往史： 既往有高血压40余年，最高达220/100mmHg，既往有糖尿病史多年，未服药，有脑梗塞史，无药物

3、过敏史 辅助检查： 门诊心电图示：房颤合并三度房室传导阻滞，室性早搏，室性逸搏律 动态心电：慢性房颤，室性早搏，完全性右束支传导阻滞，心室停搏 床边胸片：主动脉硬化，肺内未见活动性病变 CT示：慢支、肺气肿，右肺上叶炎症，两肺上叶纤维灶 诊断：呼吸衰竭；慢阻肺；冠心病心律失常型；急性左心衰；心功能四级；高血压3级，糖尿病,病 史 汇 报,2014.6.11 6.13 遵医嘱间断使用无创呼吸机辅助呼吸及面罩吸氧，血氧维持在88%-98% 6.11 11:30 T:38.6C，16:00 T:37C 之后体温波动在36-37C，遵医嘱予以抗感染、强心、利尿，控制血糖等对症治疗，血糖波动在10.7-

4、15.5mmol/L。 患者主诉排便困难，遵医嘱予以开塞露纳肛后协助床上排便。 2014.6.13 遵医嘱予以双鼻导管吸氧10L/min，患者主诉胸闷较前好转 2014.6.14 遵医嘱予以双鼻导管吸氧8L/min ，心脏功能较前明显好转，患者可平卧入睡 16:00 T:37.9C ;6.15 16:00 T:36.7C ，期间最高温度达39C ,遵医嘱应用来比林、万古霉素及氢化可的松 2014.6.16 9:25 P:156次/分 R:30次/分遵医嘱予西地兰静脉泵入，患者持续发热，23:30患者P:190次/分 R:33次/分，SpO272%，患者主诉胸闷，呼吸困难，遵医嘱予西地兰、托拉噻

5、米强心利尿治疗,房室传导阻滞知识回顾,什么是房室传导阻滞,是指窦房结发出冲动，在从心房传到心室的过程中，由于生理性或病理性的原因，在房室连接区受到部分或完全，暂时或永久性的阻滞，根据阻滞程度不同，可分为3度： 第一度为房室间传导时间延长，但心房冲动全部能传到心室； 第二度为部分冲动不能传至心室； 第三度则全部冲动均不能传至心室，故又称为完全性房室传导阻滞。这是最高度的房室传导阻滞。阻滞区可位于房室结、希氏束或双侧束支系统内,心 室 复 极,窦 房结,心 房,结 区,希 氏束,束 支,蒲氏纤维,A,H,V,RB,正常希氏束电图的波形和间期,A为心房波 H为希氏束波 V为心室波 RB为右束支,心电

6、图,希氏束图,临床分类,1)先天性完全性房室传导阻滞 多数与先天性心脏病并存，与房室结、希氏束及其束支发育不全或存在缺陷有关。 (2)急性获得性完全性房室传导阻滞 由急性心肌梗死、药物、心脏外科手术、心导管检查和导管消融等损伤所致，通常是暂时性的。 (3)慢性获得性完全性房室传导阻滞 多见于不同病因所致的广泛心肌瘢痕形成，尤其是动脉硬化、扩张型心肌病和高血压病，特发性心脏纤维支架硬化症(Lev病)和传导系统的纤维性变(Lenegre病)可以导致慢性进行性加重的束支及分支阻滞,发病机制,完全性房室传导阻滞较多发病于男性，发病女性相对较少。通常，完全性房室传导阻滞通常是由于冠心病引起，在50岁以上

7、人群中高发。另外，由于左侧心脏支架硬化症、Lenegre病、扩张型心肌病等疾病引起。 发生机制是房室交接区的病理性绝对不应期极度延长，占据了全部心动周期。所有的心房激动均落在了房室交接区的绝对不应期内，使心房激动全部受阻在交接区而不能下传至心室。心室则由房室交接区或心室起搏点所控制，形成房室交接区逸搏心律或室性逸搏心律，或是房室传导系统因手术损伤或先天畸形而发生解剖上房室传导的中断，导致完全性房室传导阻滞的发生,症状体征,完全性房室传导阻滞时，心房与心室的时相分离，心房对心室收缩的辅助泵作用丧失，导致心排血量下降，其症状取主要决于心室率减慢的程度及心肌的病变与功能状态 在先天性完全性房室传导阻

8、滞中，心室节奏点常在房室束分叉以上，心室率较快，并且能随着体力活动而增加。心肌功能较好，心排血量容易增大，所以这类患者常无明显症状。 在后天性完全性房室传导阻滞患者，大多数在休息时可无症状，或有心悸感。在体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。如心室率过于缓慢，尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于广泛急性心肌梗死或严重急性心肌炎者，则症状可较重，可出现心力衰竭或休克，或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊，进而发展为晕厥(发生率可达60%)、阿-斯综合征。由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大，可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大,检查方法,完全性房室传导阻滞的检查方法较多，一般根

9、据病史、临床症状、体征等。辅助检查的方法包括心电图检查，电生理检查等。 但本病的检查方法主要依靠心电图： 典型完全心电性房室传导阻滞的心电图特点： 心房(P)与心室(QRS) 活动各自独立，互不相干，呈完全性房室分离。PP间隔相等，RR间隔相等，P-R间期不固定，心房率快于心室率。 心房心律可能为窦房结或起源于异位（房性心动过速、心房扑动或心房颤动）。 心室心律为房室交接性逸搏心律时，QRS波正常，心律亦较稳定，心室率4060次/min；为室性逸搏心律时， QRS宽大畸形，心室节律常不稳定，心室率2040次/min,本例心电图： P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形态正常，心房率达88

10、次/分，心室率为37次本例心电图：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形态正常，心房率达88次/分，心室率为37次/分。 提示：III度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律,本例心电图： 基本节律为窦性和室性逸搏心律，P-P间距固定，R-R间距固定，P-R间期不固定，房率65次/分，室率37次/分，房率室率，QRS波群形态宽大畸形，时限大于0.12秒。 提示：窦性心律 室性逸搏心律 度房室传导阻滞,并发症,完全性房室传导阻滞因心室率缓慢，可出现晕厥、阿-斯综合征、心脏性猝死、心力衰竭、脑栓塞等并发症。 1.晕厥 据统计发生心源性晕厥者占19%。 2.阿-斯综合征 完全性房室传导阻

11、滞患者较易发生本症，尤其是心室率在3540次/min以下、心室搏动间歇时间过长或低位起搏点无逸搏者，由于心输出量明显减低，导致血压下降，不能维持脑组织最低限度血流量引起大脑皮质功能障碍而发生阿-斯综合征。 3.心脏性猝死 在心脏性猝死中有20%30%为缓慢性心律失常或心脏停搏。 4.心力衰竭 完全性房室传导阻滞由于房室顺序收缩丧失，使心脏输出量明显下降；加之原有心脏病基础，易诱发心力衰竭的发生。 5.脑栓塞 完全性房室传导阻滞可导致血流紊乱，易形成附壁血栓，一旦脱落而形成脑栓塞,健康教育,1.积极治疗原发病，及时控制、消除原因和诱因是预防发生本病的关键。 2.熟悉传导系统的解剖和心脏手术时严密

12、的心电图监测可以减少本病的发生。 3.对完全性房室传导阻滞的患者根据阻滞部位及心室率快慢而采取不同的措施。如心室率较缓慢，心率40次/min，且QRS波宽大畸形者，房室阻滞部位在希氏束以下，对药物反应差，需安置人工心脏起搏器，以防心脑综合征的发生。 4.饮食有节，起居有常，情志舒畅，劳逸有度，避外邪。适当地参加体育锻炼，以增强体质,护理诊断,1.气体交换受损：与呼吸困难，心功能不全有关 2.活动无耐力：与心功能不全、疲乏有关 3.体温过高：与慢支并发感染有关 4.清理呼吸道低效患者咳痰无力、痰液粘稠不易咳出有关 5.组织灌注不足：与心律失常导致排血量减少有关 6.便秘：与长期卧床有关 7.焦虑

13、：与疾病反复发作，胸闷、气喘有关 8.生活自理缺陷：与病情需要卧床休息有关 9.潜在并发症：心力衰竭、猝死 10.睡眠形态紊乱:与呼吸困难、胸闷、气喘，不能平卧有关 11.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,6月11日：P1气体交换受损与呼吸困难，心功能不全有关,I1 1.保持病室内空气温度、湿度适宜； 2.卧床休息，给予半卧位或端坐位； 3.遵医嘱给予氧气吸入； 4.指导患者有效的呼吸技巧； 5.保持呼吸通畅； 6. 定时监测动脉血气分析值得变化，严密观察病情变化。 O1 6.14遵医嘱由间断使用无创呼吸机辅助呼吸改为双鼻导管吸氧8L/min,护理措施,6月11日： P2 活动无耐力：与

14、心功能不全、疲乏有关,I2：1.保持环境安静，空气新鲜，减少不良环境刺激 2. 卧床休息，抬高床头 3.遵医嘱给予抗心律失常药物治疗，判断用药前后疗效 4. 监测血电解质、肾功能和动脉血气分析，密切监测生命体征。 O2: 6.14患者自觉心脏功能较前明显好转，可平卧入睡,6月11日：P3体温过高：与慢支并发感染有关,I3：1. 严格手卫生，严格无菌操作； 2. 限制探视人数； 3.遵医嘱使用物理降温，如冰块、冰帽、乙醇擦浴、冰水灌肠以 及等药物降温； 4.遵医嘱记录24小时出入量，定时测量并记录体温 5.严格观察其他感染相关的早期征象 O3: 6.16体温正常,6月11日：P4 清理呼吸道低效

15、患者咳痰无力、痰液粘稠不易咳出,I4：1.保持病室内空气温度、湿度适宜； 2.指导病人掌握呼吸、有效咳嗽的方法； 3.根据病情保证摄入足够的水分； 4.遵医嘱进行雾化吸入或化痰药物； 5.协助病人翻身或行胸、背部叩击，必要时吸痰。 O4:患者可自行咳出痰液,7月10日：P5 组织灌注不足：与心律失常导致排血量减少有关,I5：1.卧床休息 2.遵医嘱用药 3.密切观察病情变化 ，异常及时汇报医生 O5:未发生灌注不足表现,6月12日：P6 便秘 - 与长期卧床有关,I6：1.病情允许，每日液体摄入量不少于2000ml； 2. 嘱病人摄入粗纤维，易消化的食物； 3.按摩下腹部促进肠蠕动； 4. 遵

16、医嘱给予开塞露2支纳肛。 O6:6月14患者可解黄色稀便,6月12日：P7 焦虑：与疾病反复发作，胸闷、气喘有关,I7： 1. 耐心倾听病人的诉说，分析焦虑的原因，减少不良的环境刺激； 2. 有针对性的进行疏导或提供支持、知识和保证； 3. 对病人提出的问题及时给予明确、有效和积极的回答； 4.对病人的异常情绪表示理解，安抚病人 O7:患者精神状况良好，焦虑有所减轻,6月11日：P8 生活自理缺陷：与病情需要卧床休息有关,I8：1.加强心理护理。 2.协助进食饮水，满足病人生活所需 3.鼓励并协助床上大小便 4.做好晨晚间护理 5.日常用品放在病人触手可及的地方 O8:患者能配合协助大小便,P9 潜在并发症：心力衰竭、猝死,I9： 1.评估危险因素 2.密切观察心电监护数值变化及报警情况，如有异常及时通知医生 3.备好抢救药物品，遇病人突发情况，积极配合医生抢救 O9:未发生并发症,P10睡眠形态紊乱:与呼吸困难、胸闷、气喘，不能平卧有关,I10：1.环境舒适，温湿度适宜 2.集中护理操作，减少不良刺激 3.避免情绪激动、紧张 O10:夜间可短时安静入睡,P11 有皮肤完整性受损的危险