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1、多重耐药菌及其监测与控制,什么是多重耐药菌,1,为什么多重耐药菌受到关注,2,3,4,如何预防和控制多重耐药菌的传播,指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药（multiple drug resistanceMRD）。5类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drug resistance, PDR）。1.抗假単胞菌的头孢菌素类、2.碳青酶烯类、3.-内酰胺酶复合制剂、4.喹诺酮类、5.氨基糖苷类、(林克霉素类，多肽类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药） 多重耐药或多重药耐药性 （multidrug resistanceMDR）：指一种微生物对三类（如氨基糖苷类、红霉素类、-内酰胺类）或
2、三类以上抗菌药物同时有耐药性，而不是同类中的三种药物。 多重耐药菌（multidrug resistant organisms MDROs ）：是指有多重耐药性的病原菌。 通常是指对三类或三类以上不同抗菌药物耐药的细菌。 MDRO（ multidrug resistant organism MDRO）通常指某个多重耐药菌，如MDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、MDRPA（多重耐药铜绿假单胞菌）等 。 泛耐药菌(P-resisitence ):对常用的抗菌药物全部耐药的细菌,什么是多重耐药菌？（MDROs）定义,本次课重点,卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括,常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色
3、葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等,本次课重点,为什么多重耐药菌受到关注,2007年11月：美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金
4、黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知 2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会 中国MRSA的流行和危害可能超过美国 2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,自2010年8月11日柳叶刀-感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌” NDM-1又名-“新德里金属内酰胺酶1”，或者简称为NDM1以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行：8月11日，加拿大发现2例病例；8月13日，法国出现病例。10月4日台湾发现1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出现4例死亡病例。“超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的
5、人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌”疫情，目前已经形成在全球范围内大规模流行的态势。10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。我国检出的“超级细菌”虽也携带“NDM-1”耐药基因，但却呈现出“来路不明，致病性不强”的特点,全球产NDM-1细菌流行情况,超级细菌的“泛耐药性”与“流行性” 病症当属 “感染”而非“传染” 威胁在
6、于“耐药性”而非“致病力” 源头是“发展中国家抗生素滥用”而非“印度新德里” 抵御超级细菌重在“监测”而非“限产” “抗生素时代”遭遇挑战但不会结束,细菌产生耐药的机制,1.细菌靶位的变异； 2.产生-内酰胺酶； 3.膜通透性改变； .细菌对抗菌药物的主动排外,本次课重点,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%为医院
7、工作人员的手 20-25%是抗菌药物的选择压力 20-25%是社区获得性病原菌 20%来源不明（如环境污染及工作人员携带,手易被细菌污染,培养皿显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。 每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌,某位护士的手印培养24小时后,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉,多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素 (头孢吡肟,碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南,三代头孢菌素,
8、喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用,本次课重点,细菌耐药性的五大危害,治疗费用高、 疗效不佳、 病死率高、 毒性可能增加、 医疗安全的质量降低,本次课重点,预防和控制多重耐药菌的传播,一）加强细菌耐药性的监测 （二）减少或消除定值 （三） 阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理 （四）合理使用抗菌药物： 对于药敏报告中MIC是指最低抑菌
9、浓度，MBC是指最低杀菌浓度它们是抗菌活性的重要指标，可比较药物药效强度。明确药物作用时间：浓度依赖性有：氨基糖苷类，喹诺酮类等；时间依赖性的有： -内酰胺类、大环内酯类，林克霉素类等,本次课重点,预防和控制多重耐药菌的传播,1.及时开出接触隔离医嘱，尽量隔离于单间，也可与其他同种感染或定植患者共居一室，隔离病房不足时才考虑床边接触隔离（床间距须1m）； 2.在床牌或/和病历卡上标贴蓝色接触隔离标识； 3.接触该病人或其环境前后必须进行手卫生； 4.预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣，不同种病原体感染或定植病人隔离衣不能共用，非一次性使用的隔离衣每天用后装于黄色垃圾袋按医院
10、要求统一清洗消毒； 5.离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下,一次性用品及其它废弃物均放置于黄色垃圾袋按医疗垃圾统一处置，锐器放置在锐器盒中； 6.隔离解除：连续3个标本（每次间隔24h）均未培养出MDROs,接触隔离： 控制多重耐药菌的关键,控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法,洗 手,非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温 表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（ 担架），在每次使用 后必须用500mg/l有效氯溶液消毒,消毒措施,进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒,病房应当使用专用的清洁和消毒用品； 对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和消毒，用500-1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。 使用过的抹布、拖布必须用500-1000mg/L有效氯消毒液浸泡消毒处理,感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒,关于多重耐药菌监测隔离标识,谢谢
