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1、ICU意外脱管病例分享,1,意外脱管病例分享,ICU意外脱管病例分享,2,秭归县人民医院重症医学科（ICU）简介,ICU意外脱管病例分享,3,我科于2009年9月成立，现有床位9张，配有中央空调、层流洁净病房、中央监控系统、拥有德国西门子呼吸机3台、美国纽邦E360呼吸机1台，便携式转运呼吸机2台、贝朗血液净化机1台、血液灌流机1台，还有血气分析仪、除颤仪、纤维支气管镜、床旁X光机、床旁B超、亚低温治疗仪、各种输液泵、注射泵等先进的抢救治疗设备。现有医生5人，护士14人,ICU意外脱管病例分享,4,ICU意外脱管病例分享,5,定义,意外脱管(Unplanned Extubation ,UEX)
2、 任何意外发生的或被病人有意造成的拔管 指未经医护人员同意患者将插管自行拔出或其他原因(包括医护人员操作不当) 造成的插管脱落,又称意外拔管。 意外脱管是ICU最常见的护理不良事件,ICU意外脱管病例分享,6,危害,1、气管插管意外脱管造成的危害： 气管痉挛 气管损伤 通气不足 低氧血症 甚至呼吸心跳骤停 2、引流管意外脱管造成的危害： 引流不畅 颅内压腹内压增高 胸闷、气促 出血、渗血 甚至呼吸心跳骤停 3、尿管意外脱管造成的危害： 尿道黏膜损伤 尿道出血,ICU意外脱管病例分享,7,国外研究认为：UEX发生率大概在10%，从2.8-20.6%不等 我国UEX发生率大概在3%-14% 台湾省
3、一项对成人ICU 1.5年的调查显示，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外 法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX,意外脱管发生率,ICU意外脱管病例分享,8,Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者故意拔管率87.5% 还有研究表明，UEX发生率在SICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICU SICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天 还有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70,意外脱管发生率,ICU
4、意外脱管病例分享,9,导管固定方式,1、气管插管固定方式： 气管插管气囊+寸带+胶布+咬合器 气管切开固定方式： 气管套管气囊+寸带 弹力固定带固定法 寸带或绳带固定法 支架固定法 缺点： 容易移位、脱出 不易 长期耐受 易产生牙齿、口咽黏膜损伤 不易进行口腔护理,ICU意外脱管病例分享,10,ICU意外脱管病例分享,11,ICU意外脱管病例分享,12,导管固定方式,2、引流管固定方式： 气囊或者缝线+无菌敷料 没有固定 3、胃管固定方式： 胶布固定 缺点：患者面部生油渍，胶布粘贴不牢 4、尿管固定方式： 气囊固定,ICU意外脱管病例分享,13,非计划性拔管影响因素,患者 病情重、烦躁不安、意
5、识状态 文化水平差异 意识缺乏，对插管重要性不理解 气道反应高，舒适性降低，耐受性差 担心经济负担过重 长期插管，失去治疗信心，感觉绝望，甚至产生逆反心理,ICU意外脱管病例分享,14,医护人员 缺乏有效的沟通 缺乏有效镇静镇痛或对镇静镇痛效果评估不足 约束不当 导管固定不当 护士经验不足，操作不规范,非计划性拔管影响因素,ICU意外脱管病例分享,15,医护团队UE预防意识 组员之间对导管意外脱管的预防意识不一致 移动、转运患者配合不够 移动管路或呼吸机粗心大意 固定方法不正确,非计划性拔管影响因素（团队专业水平,ICU意外脱管病例分享,16,需要关注的意外脱管的影响因素,1、导管的固定方式
6、是否合理 固定是否牢靠 患者的舒适程度 是否影响其功能 2、导管插入深度及气囊充气程度 插入是否过浅 气囊充气是否不足或者是气囊充气过多至气囊破损,ICU意外脱管病例分享,17,意外脱管的影响因素,3、患者的配合度 患者的神志状态 患者的文化水平 患者的精神状态 4、身体因素 疼痛 气道反应,ICU意外脱管病例分享,18,意外脱管的影响因素,5、社会心理因素 担心经济负担 对各种导管的重要性不能理解 留置导管时间长，失去信心 6、护理因素 评估不准确，未适当约束 移动转运患者疏忽 固定方法欠妥,ICU意外脱管病例分享,19,病例分享,患者：冷某，男性，56岁。于2015年8月7日13:30行“
7、右侧肋骨切开复位内固定术+肺修补术”，术后转入我科治疗，入科时处于镇静状态，予以经口气管插管内接呼吸机辅助呼吸。入科时诊断：1.级创伤性脑损伤：双侧颞叶、左侧额叶及顶叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右侧颞骨骨折，颅底骨折，右顶部头皮下血肿；2.右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术后，右侧液气胸，双下肺挫伤，双下肺感染，型呼吸衰竭 。 8月8日，患者神志清楚，仍予以呼吸机辅助呼吸，未诉腹痛、腹胀等不适。8月9日，患者神志清楚，持续呼吸机辅助呼吸，并诉胸痛，间断予芬太尼持续泵入。8月14日患者神志清楚，仍予以机械通气，但停止芬太尼泵入，当日17:00，患者诉胸痛难忍，且烦躁不安，报告值班医生后嘱观察，未行特
8、殊处理。于17:10患者挣脱右手约束并自行拔出气管插管。后经观察，患者的呼吸功能及氧合情况正常，故未再插管，仅予以鼻导管给氧。8月15日20:00时，患者出现谵妄，时有胡言乱语，但未予特殊治疗。8月16日夜01:00，患者狂躁，当班护士采取双手约束加床单约束胸部的方法予以约束，因该患者未行气管插管，值班医生未予镇静治疗。02:00时，患者手部乱抓时将尿管自行拔除。后遵医嘱立即重置尿管，并妥善固定。8月18日，患者情况好转，尿量正常，转外二科继续治疗,ICU意外脱管病例分享,20,分析,1、宣教不到位 ICU患者病情重，治疗复杂繁琐，护士忙于技术操作，在患者手术结束麻醉清醒时对患者进行疾病健康教
9、育不到位，患者对所带引流管道的目的和重要性认识不足，导致患者清醒时仍有拔除导管的冲动,ICU意外脱管病例分享,21,分析,2、评估不准确 在对患者意识状态评估时不准确。过分相信患者的配合度，导致在约束的时候给患者四肢留置的活动空间过大。 3、体位及四肢约束不当,ICU意外脱管病例分享,22,分析,4、硬件设施损毁 此患者由于床尾床挡损坏，有上下活动空间，导致约束失效,ICU意外脱管病例分享,23,分析,5、缺乏适当的镇静镇痛。 在患者疼痛难忍和烦躁时，医生未采用镇静镇痛措施，对于烦躁或谵妄患者，仅仅依靠手部约束或护士看守也是不能解决问题的。 6、人力资源不足，护士缺乏巡视 由于科室特殊性，导致
10、操作多，任务重。该病人发生意外脱管时，我科均有9名病人，但护士只有13人，N0级护士有4人，人员配备远远不够。故巡视落实不到位，不能及早发现患者自行拔管的动向。 7、护士经验缺乏。由于现有人力资源配置，两次意外脱管发生时，均有一名N0级护士当班。低年资护士经验差，对安全风险评估意识不足，意外脱管防范措施不强,ICU意外脱管病例分享,24,意外拔管的预防对策,恰当的插管固定,合理的人员安排,规范护理操作,有效的肢体约束,加强业务学习,合理使用镇静剂,有效固定,加强沟通,适时拔管撤机,ICU意外脱管病例分享,25,正确固定，每日每班检查并及时更换固定胶布，改进了固定材料 老年患者、门齿缺损者需使用
11、加固材料 口唇、面部皮肤病变患者注意保护破损皮肤适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤。 各种导管固定时保持一定的活动度 注意患者颈部肿胀情况 交班时注意导管深度及固定情况 对经口插管及烦躁或意识不清者特别关注 对烦躁及意识不清者 a进行有效约束 松紧适度 b用适量的镇静剂 注意与患者有效的沟通 呼吸机管路在固定时有一定的活动度 加强硬件设施的维修与保养 通过改进，我科九月分到现在意外脱管的发生率为0,护理对策,ICU意外脱管病例分享,26,讨论,1、对于间断清醒的患者，如何有效的进行健康宣教，如宣教各种导管的重要性，使患者能配合治疗。 2、对于医护意见不统一时，如护士认为烦躁患者应镇静镇痛，但医生不接受，而人力资源又有限的情况下如何降低意外脱管的风险,ICU意外脱管病例分享,27,谢谢大家
