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卫生许可证申请书(饮用水供水单位) 申请单位: _申请日期: _申 请 单 位经 济 性 质单 位 负 责 人法人及法人代表单 位 地 址电 话职 工 人 数应 体 检 人 数固定资产(万元)使 用 面 积竣工验收认可书号原卫生许可证号申请许可项目: 申报材料及要求:编 号 材料名称 页 数卫生设施:审查意见:签字: 年 月 日 审核意见:签字: 年 月 日审批意见:签字: 年 月 日发证机关核准许可项目: (公章) 年 月 日受理申请日期: 年 月 日发证日期: 年 月 日许可证编号: 长卫供水( )第 号有效期限: 年 月 日至 年 月 日填 写 说 明1、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。3、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品,将不予受理。4、申请书一式二份。