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临床基因扩增检验实验室初次现场检查申请请填写下一页申请表后，联系重庆市临床检验中心办公室电话：邮箱：临床基因扩增检验实验室初次现场检查申请表（一）基因扩增实验室基本情况1、实验室所属法人单位名称： 地址： 由K编： 法人代表人： 实验室负责人： 联系人： E-mail: 电话： 传真： 2、实验室总人数： 名。（其中初级职称人员 名，占 %;中级职称人员 名，占 %;高级职称 名，占 %）（二）提供资料状况1、医疗机构执业许可证复印件；2、拟设置临床分子生物学实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析；3、拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；4、实验室主要负责人简历表；5、实验室工作人员一览表；6、主要仪器设备表；7、拟开展的临床基因扩增检验项目；8、实验室相关程序文件和标准化操作程序（SOP）；9、检验报告样单2份；（第8项请提供电子版资料）（三）希望检査时间为年 月 日至年 月 日（四）声明本实验室自愿申请临床基因扩增检验实验室初次现场检查，遵守医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法和医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则及有关规定。申请单位法定代表人（签名）:申请单位（盖章）：年月日
