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1、各类监测人群调查问卷一、暗娼调查问卷调查问卷（I）A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 区（县）A02监测点类型CSWA03监测点所在地行政区划国标码A04问卷编号（001999）A05调查日期年月日A06样本来源 桑拿/洗浴中心 夜总会 卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧 宾馆/酒店洗脚屋/发廊 路边店/小饭店/站桩 妇教所 其它（请注明） A07本次调查是否采血是 否（跳至签字处）A08 HIV检测结果 第一次ELISA初筛阳性 阴性第二次ELISA初筛阳性 阴性A09梅毒检测结果 RPR初筛阳性 阴性未检测调查员签字 督导员签字 监测点负责人签字 B01出生年 年B02婚姻状况未婚 同居 在婚
2、 离异或丧偶 其它（请注明） B03户籍所在地本省 外省（请注明 省）B04民族 族B05文化程度文盲 小学 初中 高中或中专 大学或大专 研究生及以上B06月收入 元/月 拒答C01从外表上能否看出来一个人是否感染了艾滋病病毒？能 不能 不知道C02一个人会通过输血或使用血液制品而感染艾滋病吗?会 不会 不知道C03与艾滋病病人或感染者共用注射器或针头会感染艾滋病吗?会 不会 不知道C04与艾滋病病人或感染者性交而没有使用安全套会感染艾滋病吗?会 不会 不知道C05一个感染了艾滋病病毒的孕妇会将艾滋病病毒传染给她的胎儿吗?会 不会 不知道C06感染了艾滋病病毒的妇女会通过母乳喂养将艾滋病病毒
3、传给她的孩子吗?会 不会 不知道C07与艾滋病病人或感染者握手或共用毛巾衣物会感染艾滋病吗?会 不会 不知道C08与艾滋病病人或感染者同桌吃饭会感染艾滋病吗? 会 不会 不知道C09一个人会因蚊虫叮咬而感染艾滋病吗？会 不会 不知道C10如果在每次性交时都正确使用安全套能预防艾滋病吗能 不能 不知道C11如果在每次注射吸毒时都不共用注射器能预防艾滋病吗？能 不能 不知道C12你认为自己有感染艾滋病的可能性吗? 有 没有 不知道C13你是否知道哪里可以做艾滋病病毒（HIV）检测? 是 否 拒答C14你曾经做过艾滋病病毒（HIV）检测吗？是 否（跳至C20） 拒答C15你是自愿去做检测的吗？是 否
4、 拒答C16你自己知道检测结果吗？（不用告诉我检测结果）是 否 拒答C17你在做艾滋病病毒（HIV）检测时接受到咨询服务了吗?是 否 拒答C18你最近一次做艾滋病病毒（HIV）检测是在哪年？ 年不知道 拒答C19你最近一次做艾滋病病毒（HIV）检测是在哪类机构？ 疾病预防控制中心（防疫站）医院医疗单位 其它（请注明） 拒答C20为了预防艾滋病性病，你是否愿意坚持使用安全套？ 是 否 拒答D01你第一次发生性行为时是多大年龄？ 周岁 不知道 拒答D02你第一次做现在这种工作是多大年龄？ 周岁 不知道 拒答D03你到本市（县）从事现在这种工作有多长时间了？ 月 刚工作不足一个月 不知道 拒答D04
5、你平均每个月工作多少天? 天 刚工作不足一个月 不知道 拒答D05你平均每年工作多少个月? 月 刚工作不足一年 不知道 拒答D06你曾在其它市（县）从事过现在这种工作吗？是 否 不知道 拒答D07你最近一次与客人发生性关系时使用安全套了吗？是否（跳至D09）不知道（跳至D10）拒答（跳至D10）D08这次是谁提出使用安全套的？（回答此题者不询问D09题，跳至D10题） 我自己客人两人共同不知道拒答D09这次为什么没有使用安全套？没有买到过于昂贵客人不愿使用本人不愿使用身边没有忘记使用已使用了其它避孕药其它（请注明） 不知道拒答D10你最近一次接待的客人是本地居民还是其它地方来的？本地居民外地人
6、外国人不知道拒答D11你昨天曾与多少个客人发生过商业性性行为？ 人未接客（跳至D13）不知道拒答D12这些客人中哪种职业的人较多？（可多选）商人干部青年学生海员或长途司机无业服务业演艺业民工医务人员 教师 工人 农民 个体劳动者 军人 警察 渔（牧）民离退休其它（请注明） 不知道拒答D13最近一周，你与多少个客人发生过商业性性行为？ 人（若无请填0）不知道拒答D14最近一个月，你与客人发生性关系时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用每次都用（跳至E01）不知道拒答D15最近一个月，你与客人发生性关系时没有使用安全套的主要原因是什么？（可多选）没有买到过于昂贵客人不愿使用本人不愿使用身边没有忘
7、记使用已使用了其它避孕药其它（请注明） 不知道拒答E01最近一个月，你与固定性伴（配偶或男朋友）发生过性关系吗？ 是否（跳至F01）不知道拒答E02你最近一次与固定性伴（配偶或男朋友）发生性关系时使用安全套了吗？是（跳至E04）否不知道（跳至E04）拒答（跳至E04）E03这次为什么没有使用安全套？没有买到过于昂贵对方不愿使用本人不愿使用身边没有忘记使用已使用了其它避孕药其它（请注明） 不知道拒答E04最近一个月，你与固定性伴（配偶或男朋友）发生性关系时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用每次都用不知道拒答F01你吸毒吗？是否（跳至F04）拒答F02你最近六个月注射过毒品吗？是否（跳至F04
8、）不知道拒答F03最近六个月注射毒品时，你与别人共用注射器的频率如何？从未共用过有时共用每次都共用不知道拒答F04你接待过的客人中有吸毒者吗？是否不知道拒答G01最近一年，你是否出现过下列性病相关症状：下身不舒服、白带增多、非月经期下腹部疼痛、排尿痛或烧灼感、生殖器上出现皮肤破损或增生物等？是否（跳至G04）不知道拒答G02出现上述性病相关症状时，你是如何处理的？（可多选）到性病专科医院就诊到综合医院就诊到私人诊所就诊自己买药治疗不作处理其它（请注明） 不知道拒答G03最近三个月，你因为上述性病相关症状去医院就诊过几次？ 次（若无请填0）不知道拒答G04如果你以后出现上述性病相关症状，你打算首
9、先如何处理？到性病专科医院就诊到综合医院就诊到私人诊所就诊自己买药治疗不作处理其它（请注明） 不知道拒答H01你知道在哪能买到安全套吗？是否拒答H02你工作的地方为你提供安全套吗？是 否 拒答H03你现在随身携带有安全套吗？ 是 否 拒答最近一年，是否有人专门为你提供过下述服务？（逐一读出）H04安全套 是 否 拒答H05润滑剂是 否 拒答H06性病检查或治疗是 否 拒答H07性病艾滋病咨询是 否 拒答H08提供艾滋病性病宣传材料（小册子、折页）是 否 拒答H09预防性病艾滋病的专门技能培训是 否 拒答H10其它有关预防艾滋病性病的干预服务是（请注明 ）否 拒答H11你获得艾滋病知识信息的主要
10、来源是什么？（可多选）电视广播报刊书籍朋友医生咨询服务免费宣传材料街头广告栏其它（请注明） 调查到此结束，谢谢你的合作。二、吸毒者调查问卷调查问卷（II）A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 区（县）A02监测点类型DUSA03监测点所在地行政区划国标码A04问卷编号（001999）A05调查日期年月日A06样本来源 戒毒所社区其它（请注明） A07本次调查是否采血是 否（跳至签字处）A08 HIV检测结果 第一次ELISA初筛阳性 阴性第二次ELISA初筛阳性 阴性A09梅毒检测结果 RPR初筛阳性 阴性未检测调查员签字 督导员签字 监测点负责人签字 B01性别 男 女B02出生年 年B03婚姻状况未婚 同居 在婚 离异或丧偶 其它（请注明） B04户籍所在地本省 外省（请注明 省）B05民族 族B06文化
