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1、.妇科诊疗常规第一章 外阴白色病变及外阴瘙痒第一节 外阴白色病变及外阴瘙痒外阴白色病变是指一组确切病因尚未明了的女性外阴皮肤、黏膜营养障碍性疾病，表现为局部皮肤黏膜变白、变粗或萎缩，伴不同程度的组织变性。包括硬化性苔藓和鳞状上皮增生，两者可同时存在，称为硬化性苔藓伴鳞状上皮增生。外阴白色病变的癌变发生率约为 2%3%，鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生可继发外阴上皮内瘤变（VIN） 。硬化性苔藓很少继发 VIN，恶变者罕见。外阴瘙痒是妇科常见症状之一，可由局部或全身因素引起。第一节外阴鳞状上皮增生【概述】外阴鳞状上皮增生（squamous hyperplasia）是以外阴瘙痒为主要症状但病
2、因不明的疾病。迄今为止，尚无确切证据表明慢性损伤、过敏、局部营养失调或代谢紊乱是导致此病的直接原因。【临床表现】1 多发生于 3060 岁的妇女，最主要的症状是外阴奇痒。2 病变范围不一，常呈对称性，主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等处。病变部位皮肤增厚似皮革，陲卢有皱臂或鳞屑、湿疹样变。表皮层过度角化较轻时，皮肤颜色暗红或粉红；过度角化显著时，可出现界限清晰的白色斑块。一般无萎缩或粘连。【诊断要点】1 外阴瘙痒为此病的主要症状，患者多难以忍受。2 外阴色素减退起病时病变部位稍隆起，呈暗红色或粉红色，间有白色区。进一步可发展为界限清晰的白色斑块。3 妇科检查见外阴色素减退，常对称
3、性累及大、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛门周围。鳞状上皮增生病损区皮肤增厚似皮革、湿疹样改变；硬化性苔藓皮肤、黏膜变白、变薄，失去弹性，易破裂，阴道口狭窄，肛周皮肤变白。4 病理检查为主要的确诊依据。为明确有无 VIN 或为癌变，活检应选择在皲裂、溃疡、隆起、结节及粗糙部位进行。并应选择不同部位多点活检。也可以先用 1%甲苯胺蓝涂抹病变皮肤，待自干后用 1%醋酸擦洗脱色，于不脱色区活检。5 阴道分泌物检查外阴皮肤增厚、发红或发白，伴有瘙痒且阴道分泌物增多者，应行阴道分泌物检查以排除念珠菌、滴虫感染。6 尿糖、血糖检查外阴皮肤对称发红、增厚，伴有严重瘙痒但无分泌物者，应考虑为糖尿病所致的外阴炎
4、，检查尿糖、血糖可以明确诊断。【治疗方案及原则】1 一般处置选用宽松透气的内衣，以棉织物为佳。饮食宜清淡，忌烟酒及辛辣刺激食品。保持外阴清洁，局部忌用肥皂及搔抓，止痒可用冷水或冰水坐浴，每日 3 次，或按需施治。2 全身用药精神紧张、瘙痒症状明显以致失眠者，可用镇静安眠和脱敏药。3 局部用药用于控制局部瘙痒。（1）皮质激素霜或软膏类局部外用，如 1%氢化可的松软膏，每日 3 次。（2）0.05%维生素 A 软膏,外用，每日 3 次。（3）局部封闭：对于瘙痒极重者，可用醋酸氢化可的松 5mg 加 1.0%利多卡因 510mL，局部封闭，每周 2 次。酌情用 35 次。或以曲安奈德混悬液局部皮下注
5、射。（4）SOD 复合酶外用。（5）清热、解毒、燥湿类中药煎剂外阴浸洗，以蛇床子、防风、苦参、百部、野菊花、薄公英为主，随症加减，煎后熏洗，每日 1 次。4 激光治疗可止痒，并改善局部血运。5 手术治疗外阴白色病变不是手术治疗（外阴切除或外阴局部切除）的适应证。出现以下情况应行手术治疗：2（1）症状明显，经药物治疗无效，特别是出现局部溃疡、结节者；（2）病理检查诊断为 VIN级及 VIN级者，手术范围应包括所有白色病变区。手术前病理检查取材应足够，排除外阴癌。术后密切随访。6、预后及随访（1）预后鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生，5%10%出现 VIN。（2）随访：1）注意外阴卫生，避免
6、任何外阴部的慢性刺激。2）VIN 治疗后必须定期随访，如有复发，则进一步处理。第二节外阴硬化性苔藓【概述】外阴硬化性苔藓（lichen scierosus）是一种以阴及肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤病，以皮肤萎缩为特征。【临床表现】1 发生于任何年龄，以绝经后妇妇和青春期少女多见。2 主要症状为病变部位瘙痒，程度轻重不一，可无瘙痒。严重者因阴道口萎缩性狭窄造成性交困难。3 病灶特点主要症状为病变部位瘙痒，但有些患者可无瘙痒症状。病灶多位于大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴唇后联合及肛门周围等部位，且多呈对称性分布。早期病灶多呈粉红色、白色小丘疹样，丘疹融合成片可呈紫癜状。随病变进一步发展，局部皮肤、黏膜变白
7、、变薄，失去弹性，干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、融合、疤痕形成。【诊断要点】1 外阴瘙痒。2 病损特点局部皮肤、黏膜变白、变薄，失去弹性，干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、融合、疤痕形成。3 病理检查典型病理特征为表皮层角化和毛囊角质栓塞，表皮棘层变薄伴基底细胞液化变性，黑素细胞减少，上皮脚变钝或消失，真皮浅层出现均质化，真皮中有淋巴细胞和浆细胞浸润。【治疗方案及原则】1 一般治疗与外阴鳞状细胞增生的治疗相同。2 局部药物治疗（1）2%丙酸睾酮鱼肝油软膏局部涂擦，每日 34 次，3 个月为一疗程。待症状、体征改善后可减量继续应用，直至病变消失。（2）05% 黄体酮鱼肝油软膏代替丙酸睾酮制剂
8、局部涂擦。适用于丙酸睾酮治疗期间出现男性化副反应或疗效不佳时。（3）005% 氯倍他索软膏，最初 1 个月每日 2 次，继而每日 1 次共用 2 个月，以后每周 2 次共用 3 个月，总计治疗时间半年。（4）凡瘙痒顽固、表面用药无效者，可用 5mg 曲安奈德混悬液+2mL 生理盐水稀释皮下注射。（5）幼女硬化性苔藓用 1%氢化可的松软膏或以 100mg 黄体酮油剂加入 30g 凡士林油膏或软膏中涂擦局部，多数可缓解，便仍应长期定时随访。3 手术治疗手术治疗方法与外阴鳞状上皮增生的治疗相同，但此病恶变机会更少，故很少采用手术治疗。【预后】此病很少恶变，幼女硬化性苔藓至青春期可自愈。第三节硬化性苔
9、藓伴鳞状上皮增生同一患者的不同部位同时出现上述两种改变。除瘙痒之外，表现为在菲薄的外阴发白区邻近部位，或其范围内伴有局灶性皮肤增厚或隆起。多是在原有硬化性苔藓基础上出现鳞状上皮增生。可发生于任何年龄的妇女。治疗主要选用氟轻松软膏局部涂擦，每天 34 次，连用 6 周，然后改用 2%丙酸睾酮软膏，每天 34 次，连续 68 周，瘙痒症状消失后改为每周 23 次。必要时长期使用。.第四节外阴瘙痒症【概述】外阴瘙痒是妇科疾病的常见症状之一。可由局部或全身疾病引起。全身原因可有忧郁、焦虑、紧张等精神因素，以及更年期、糖尿病、内分泌因素等，局部原因可有外阴阴道真菌病、滴虫性阴道炎、外阴白色病变、白带刺激
10、、药物过敏、月经垫及化纤内裤过敏等。【临床表现】外阴瘙痒，发作性或持续性，夜间尤甚。瘙痒多位于阴蒂、小阴唇，也可波及大阴唇、会阴甚至肛门。外阴除原发病的表现以外，搔抓可引起抓痕、血痂，长期搔抓可引起肥厚和苔藓样变。原因不明的瘙痒一般仅发生于生育年龄或绝经后，多波及整个外阴，虽瘙痒十分严重，但局部皮肤、黏膜外观正常，或仅有抓痕和血痂。【诊断要点】1 外阴瘙痒。2 原发病症状和体征。3 妇科检查外阴局部无原发性皮肤、黏膜损害。因长期瘙痒，局部皮肤、黏膜可产生继发性肥厚、浸润及苔藓样变。病变常累及大阴唇外侧，亦可累及小阴唇、阴蒂包皮、阴道口，甚至肛门周围。4 辅助检查（1）常规做白带涂片，检查滴虫及
11、真菌等。必要时做真菌培养。（2）症状反复发作或临床可疑糖尿病者应做尿糖检查，如阴性，测空腹血糖及餐后 2 小时血糖。【治疗方案及原则】1 一般处理选用宽松内裤，以棉织物为佳，忌烟酒及辛辣食物。保持外阴清洁，忌用肥皂，局部忌搔抓。2 病因治疗（1）真菌及滴虫性阴道炎、外阴白色病变等的治疗见相关章节。（2）围绝经期低雌激素引起的外阴瘙痒，局部用己烯雌酚 2mg 加鱼肝油 30mL，外用，每日 3 次。可行全身雌激素替代疗法。（3）局部过敏，去除过敏源，如更换月经垫品种等。（4）糖尿病、黄疸等全身性疾病的治疗。3 局部治疗（1）5%苯佐卡因软膏，外用，每日 3 次。（2）醋酸氢化可的松霜或醋酸曲安奈
12、德软膏，外用，每日 3 次。（3）严重瘙痒可做局部封闭治疗，药物为醋酸氢化可的松 5mg 加 1%利多卡因 510mL，每周 2 次，酌情 35 次。4 内服药治疗症状严重者可口服镇静药，如氯苯那敏 4mg、异丙嗪 25mg 或苯海拉明 25mg，每日 2 次。有忧郁、焦虑、紧张等精神因素者，应仔细询问致病的心理社会因素，做相应的心理治疗。选用抗忧郁抗焦虑药物。（1）多塞平：25mg，每晚 1 次，或 12.525mg，每日 3 次。（2）阿普唑仑：0.40.8mg，每晚 1 次，或 0.4mg，每日 3 次。第二章 下生殖道炎症第一节 外阴及阴道炎症一、非特异性外阴炎【概述】外阴与尿道、肛门
13、邻近，经常受到经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激，若不注意皮肤清洁易引起外阴炎。其次。糖尿病患者糖尿的刺激、粪瘘患者粪便的刺激以及尿瘘患者尿液的长期浸渍等，此外，穿紧身化纤内裤导致局部通透性差、局部潮湿以及经期使用卫生巾的刺激，也可引起非特异性外阴炎。若为特异性阴道炎伴发的外阴炎，则为特异性外阴炎，不在此范畴。【诊断要点】41 临床表现（1）病史糖尿病、尿瘘、粪瘘史。（2）症状外阴部瘙痒、疼痛及灼热感。（3）妇科检查外阴局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，有时呈片状湿疹，严重时可脓疱形成或浅小溃疡。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔藓样变。2 辅助检查（1）阴道分泌物生理盐水悬液检查滴虫、念
14、珠菌，排除特异性外阴炎。（2）必要时宫颈分泌物检查衣原体、淋菌，排除衣原体感染及淋病。（3）外阴部溃疡必要时做活组织病理检查。（4）糖尿病高危患者必要时检查尿糖及血糖。【治疗方案及原则】治疗原则保持局部清洁、干燥；局部应用抗生素；消除病因。1 局部清洁可用 0.1%碘状液或 1：5000 高锰酸钾液或其他具有清洁作用的溶液坐浴，每日 2 次，每次1530 分钟。此外，可选用中药水煎熏洗外阴部，每日 12 次。急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。2 局部应用抗生素坐浴后涂抗生素软膏或紫草油等。3 病因治疗积极寻找病因，若发现糖尿病应及时治疗糖尿病，若有尿瘘、粪瘘应及时行修补术。二、前庭大腺炎
15、、前庭大腺脓肿及前庭大腺囊肿【概述】前庭大腺炎多发生于生育年龄妇女。主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。目前，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体也己成为常见的病原体。急性炎症期因腺管口肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流形成脓肿，称前庭大腺脓肿。慢性期脓液逐渐吸收而成为清晰透明的黏液，称为前庭大腺囊肿。部分前庭大腺囊肿也可因先天性腺管狭窄、前庭大腺管损伤或腺腔内黏液脓稠，分泌物排出不畅，导致囊肿形成，前庭大腺囊肿也可继发感染形成脓肿反复发作。（一）急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿【诊断要点】1 临床表现（1）症状外阴单侧局部疼痛、肿胀，当脓肿形成时疼痛加剧，部分患者可有发热或腹股沟淋巴结肿大。（
16、2）妇科检查大阴唇下 1/3 处有硬块，表面红肿，压痛明显。当脓肿形成时有波动感，当脓肿内压力增大时表皮可自行破溃。2 辅助检查有条件者或对需要者，可在前庭大腺开口处或破溃处取脓液做涂片及细菌培养。【治疗方案及原则】治疗原则保持局部清洁，抗生素治疗，脓肿形成则切开引流。1 急性前庭大腺炎（1）保持局部清洁局部应用具有清洁作用的药物坐浴，必要时需卧床休息。（2）应用抗生素可选用广谱抗生素。2 前庭大腺脓肿应及时切开引流，脓液引流后可用抗生素冲洗并放置引流条，术后根据情况决定引流条的放置时间。（二）前庭大腺囊肿【诊断要点】1 病史有急性前庭大腺炎史或有淋病史。2 临床表现（1）症状外阴部坠胀感，性交不适。（2）妇科检查在一侧大阴唇后部下方有囊性包块，常向大阴唇外侧突出，无触痛。3 辅助检查诊断困难时，局部穿刺可抽出黏液。【治疗方案及原则】.1. 囊肿较小者无症状可随访囊肿较大或反复急性发作，宜行前庭大腺囊肿造口术
