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1、急诊护理,1,医院急诊护理,急诊护理,2,一、急诊护理的特点,一）工作随机性大，时间性强 生命急救具有极强的时间性，急诊护理工作强调的是速度，特别是在交通事故、各类中毒、火灾等突发事件导致多人突然来诊，或病人突发心脏骤停，常需要医护人员迅速展开抢救，故要求急救人员能迅速作出判断，并实施有效的急救措施，充分体现“时间就是生命”。 （二）护理技术要求高 鉴于病人的疾病种类复杂，急诊护理的业务范围涉及多种病情凶险需要紧急救治和严密监护的病种，如心脏骤停、各种类型休克、急性昏迷、呼吸衰竭等，其病情复杂，护理难度大，因此要求护理人员具备较为全面的护理知识与病情观察能力，熟练掌握基础和高级生命急救基本理论
2、和操作技术，比如心肺复苏、除颤、洗胃等。能配合医生开展各种危重病人的急救和护理工作,急诊护理,3,一、急诊护理的特点,三）与各学科之间协作性强 急救医学是一门跨专业的边缘学科，其业务范围涉及甚广，在各类的急救工作中离不开多学科之间的协作，比如一个严重休克的外伤病人，即需要外科手术处理创伤，也需要内科处理微循环障碍，酸碱与水电解质紊乱，甚至于多系统多脏器功能衰竭等。只有协调各学科之间的关系，统一思想指挥、统一调度才能保证病人在较短的时间得到及时的救治。因此要求护理人员树立全局观念，加强协作，密切配合。 （四）社会性强，影响面广 急救技术水平高低和服务质量的优劣常涉及千家万户和社会的方方面面,社会
3、影响大,能否及时、高效地抢救各类危重病人，反映了一个医院的整体救治水平，是医院的窗口与缩影,急诊护理,4,二、急诊护理的基本原则,一）严格执行操作规程及各项制度 抢救工作中，做任何操作都应严格执行操作规程：遵守无菌操作原则，防止交叉感染；严格执行查对制度，执行医嘱规范细致，口头医嘱要复述，杜绝差错事故发生；严格遵守交接班制度，床边交接患者的病情、治疗、用药；保持抢救物品摆放整齐有序，功能性质处于良好状态。 （二）搬运护理原则 急救病人在进行检查、转运时常需搬运。原则上应尽量少搬运，实施搬运时应遵循“及时、迅速、安全、节力”的原则，防止损伤和使病人滑跌落地。上下坡时尽量使患者保持水平状态或头高位
4、。脊柱、脊髓损伤的患者搬运时应保持脊柱伸直，不可任意搬动或扭曲其颈部、躯干,急诊护理,5,二、急诊护理的基本原则,三）导管护理原则 急救病人身上往往同时置有多条导管，包括吸氧、输液、气管插管、各种引流、监护等。因此必须保证各导管位置无移位，通畅且无压折，固定无脱落。 （四）安置正确的体位 一般病人取平卧位，头偏向一侧，避免舌后坠阻塞气道，休克患者下肢可稍抬高，以保证脑部供血：呼吸困难胸外伤患者取半卧位或坐位；昏迷病人洗胃时，应取左侧卧位，可将胃幽门部位抬高，防上洗胃液进入肠腔而促进毒物吸收。 （五）准确、及时、完整地记录急救过程 急救护理记录既是医疗文件又是法律依据，病人的主诉、症状、病情变化
5、、出入量、用药及生命体征等均须逐项记录，在时间上须准确无误,急诊护理,6,抢救室工作情况,一 危重病人的管理 1 对急、危、重症患者能迅速及时处理，不得以任何理由 推诿病人。 2 进抢救室的病人，常规进行心电监护、吸氧、抽血、开通静脉通路，系手腕带，登记等措施。 3 床头交接班。 4 护送病人时要有氧气包；护送危重病人时，携带简易呼 吸气囊。对重症患者经处理病情稳定后再送病房进一步治疗，与病房护士做好交接班，并登记签字。 二抢救物品的管理 1 抢救设备每班检查，班班交接，确保完好率100%。 2 所有抢救设备一律不得外借。 3 抢救设备定点放置，定期保养，用后及时消毒处理后待用，并登记。 4
6、抢救人员要熟练掌握所有抢救设备的使用方法，掌握仪器性能，发现故障及损坏及时报告通知维修,急诊护理,7,一、概述有机磷农药对人畜均有毒性，主要毒性是抑制胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列症状，严重者可发生昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、呼吸衰竭，甚至死亡,有机磷农药中毒的急救与护理,急诊护理,8,二、病因和发病机制,一）中毒原因1、职业性中毒：多由于生产，包装，或使用及喷洒过程中违反操作规定，如操作者手套破损和衣裤、口罩被污染、逆风向喷洒，个人防护不完善，杀虫药通过皮肤、呼吸道吸收体内而造成。 2、生活性中毒：多由于误服引起，如误服喷洒过农药一周内的蔬菜、瓜果
7、。此外还有服毒自杀及谋杀他人而中毒者,急诊护理,9,二、病因和发病机制,二）毒物吸收和代谢有机磷农药可经过呼吸道、胃肠道、皮肤和粘膜迅速吸收，一般呼吸道和消化道吸收较皮肤更迅速而完全。进入体内很快分布到全身各脏器，通过肝脏解毒。24h内主要通过肾脏由尿排出。（三）中毒机制 有机磷农药的毒性作用是与体内胆碱酯酶迅速结合，形成磷酰化胆碱酯酶而使其失去活性，结果导致乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制，从而产生临床相应中毒症状,急诊护理,10,三、临床表现（一）急性中毒全身损害1 毒蕈碱样症状 主要是副交感神经末梢兴奋所致，出现最早，其表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。消化道、呼吸道症状
8、比较突出，常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻，支气管平滑肌痉挛及腺体分泌物增多，引起呼吸困难，严重时发生肺水肿，表现为胸闷、咳嗽、呼吸困难、紫绀。还可引起二便失禁，心跳减慢，瞳孔缩小，视力模糊，流泪、流涕、流涎，重者可吐白沫，大汗淋漓。2 烟碱样症状 主要是横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，常自小肌群开始，逐渐发展至四肢、全身肌肉抽搐，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭,急诊护理,11,一）急性中毒全身损害3、中枢神经系统症状 早期有头晕、头痛、无力，逐渐出现烦躁不安、谵忘、抽搐及昏迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。急性中毒有时经急救好转后，突然出现病情反复，患者可再度昏迷，或出现肺水肿
9、而死亡。反复原因可能性与洗胃及皮肤去除毒物不彻底或过早停药有关,三、临床表现,急诊护理,12,二）局部损害 有些可引起过敏性皮炎，眼内溅入可引起结膜充血和瞳孔缩小。 （三）迟发性神经病 少数病人在急性重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩等神经系统症状。 （四）中间型综合征 少数病人在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后24-96小时突然死亡，称“中间综合征,三、临床表现,急诊护理,13,有机磷农药接触史，典型症状和体征，特殊大蒜气味及全血胆碱酯酶活力测定均为诊断的重要证据。全血胆硷酯酶活力在70%-50%为轻度中毒，5
10、0%-30%为中度中毒，30%以下为重度中毒,四 诊断要点,急诊护理,14,五 治疗措施,一）迅速清除毒物 口服中毒者要彻底洗胃，接触中毒者应立即脱离现场，去除皮肤及衣物上的毒物。（二）解毒药物的使用1 抗胆碱药 最常用药物为阿托品。为抗乙酰胆碱药，能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，减轻、消除毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。阿托品的使用原则是早期、足量、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。阿托品化指标为瞳孔较前扩大；颜面潮红；口干，皮肤干燥；肺部湿罗音减少或消失；心率加快等。用药过程若有阿托品中毒表现即为意识模糊、狂躁不安、谵妄、抽搐、瞳孔扩大、昏迷和尿潴留等，及时报
11、告医生停药观察。必要是用毛果芸香碱拮抗,急诊护理,15,1、特异性强、作用时间长和毒副作用小2、轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为1.02.0mg、2.04.0mg和4.06.0mg，根据症状可重复半量3、使用简便、安全、长效和疗效确实4、长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化” 概念有所区别,抗胆碱药长效托宁(盐酸戊乙奎醚,急诊护理,16,2 胆碱酯酶复能剂 目前常用有解磷定和氯磷定，此类药能使胆碱酯酶恢复活性，且能解除烟碱样症状如肌束震颤。 （三） 对症治疗给氧、吸痰、保持呼吸道通畅，早期应用抗生素防治感染，输液等等,急诊护理,17
12、,1 询问病史，清除毒物，按毒物进入途径不同采取不同的方式。（1）接触中毒时，迅速彻底清除被污染衣物，反复清洗污染皮肤、头发、指甲缝隙部位。禁用热水或酒精擦洗。（2）口服中毒者，立即抽吸后用2%碳酸氢钠（敌百虫禁用），1：5000高锰酸钾（乐果忌用）或温开水洗胃，洗胃机洗胃前要试机，要确保胃管在胃内，洗胃要彻底，洗胃毕注入导泻剂。2 密切观察生命体征、神志、瞳孔等变化，观察水电解质平衡，记录24小时出入量，及时向医生报告,六 护理要点,急诊护理,18,3 保持呼吸道通畅，必要时给氧，定时吸痰，出现呼吸肌麻痹时，立即报告医生，备好气管切开包及人工呼吸机。4 按医嘱使用特效解毒药（阿托品及胆碱酯酶
13、复能药），用药过程要注意其不良反应，对阿托品化及阿托品中毒的表现能够区分，可疑阿托品中毒时提醒医生。5 对于误服自杀病人，要做好心理护理。出院时，教会患者如何应对应激原的方法，并要学会获得社会支持网的帮助。6 普及预防有机磷农药中毒的有关知识,急诊护理,19,心脏骤停的急救与护理,急诊护理,20,心脏骤停是临床上最为危急的情况，各种器质性心脏病(冠状动脉粥样硬化、急性心肌梗死、急性心肌炎等);严重的电解质及酸碱平衡失调，特别是高血钾;药物中毒(如洋地黄、奎尼丁等)或过敏;触电、溺水以及麻醉或手术中意外等均可引起心脏骤停。若不及时抢救，必将导致全身各组织，特别是脑组织的缺血、缺氧而危及生命，故抢
14、救必须当机立断，分秒必争,一、概述,急诊护理,21,心脏骤停要求必须做到如下几点：1、诊断要求确切及时 最佳诊断时间15 s30 s，从而不失时机地为患者赢得宝贵的抢救时间。患者突然出现意识丧失或抽搐、大动脉博动消失、心音消失，即可作出心脏骤停的明确诊断,其次可出现呼吸停止或喘息、瞳孔固定且散大，但不作为心脏骤停的必备依据,急诊护理,22,2、一旦确诊心脏骤停后，即使现场仅1人存在，也应立即实施复苏抢救，同时派人通知医生，切不可抛开危险中的患者寻找上级医生或建立复苏抢救小组后进行抢救，以致耽误抢救时间,急诊护理,23,3 对实施抢救护士的要求：必须切实掌握本病的诊断技术；必须熟悉抢救的各种步骤
15、、有关药物的应用及机制；必须有分析心电图的能力。只有具备了这3个必须，才能担当起第一救护者及初期复苏抢救工作的重任,急诊护理,24,二、心脏骤停的紧急抢救迅速建立有效的人工循环和气体交换，争取心脏恢复搏动。1、 人工呼吸 先用仰头抬颏法开通气道，置患者头部于后仰位，清除口鼻异物，保持呼吸道通畅，然后捏住患者鼻孔，深吸一口气后，对准患者口腔快而深的吹气，见到胸廓扩张为有效，条件许可时最好在短期内行气管插管，采用呼吸机等进行人工呼吸，人工循环与人工呼吸必须同时进行,急诊护理,25,2、胸外心脏按压 即有节律地对心脏进行挤压，用人工方法代替心脏的自然收缩，从而达到维持循环的目的。一旦确诊心脏骤停，立
16、即使患者仰卧于硬板床上(若无硬板，则置患者于地面上)叩击心前区1次2次迫使心脏复跳，也可抬高下肢约5 15度，以利有足够的回心血量。心脏拳击无效，立即行胸外心脏按压，按压部位：胸骨中下1/3交界处。按压幅度：使胸骨下陷4-5厘米。按压频率：100次/分。胸外按压：人工呼吸=302。操作5个循环后再次判断呼吸和循环是否恢复,急诊护理,26,按压有效指征1 大动脉搏动恢复，收缩压维持在60 mmHg以上; 2 口唇及肤色转为红润; 3 散大的瞳孔开始缩小; 4 出现自主呼吸; 5 脑功能有不同程度的逆转现象，昏迷变浅，出现反射、挣扎、或躁动,急诊护理,27,3、心脏复苏时的用药 常用药物首选肾上腺素，该药适用于一切心脏骤停的患者。 目前临床上最常用的给药途径为静脉内给药和心腔内注射，近年来，一种新的复苏给药途径被推广和应用：气管内给药。但必须在气管插管的前提下施行,急诊护理,28,4、心电监护：做心电图观察抢救效果。5、心室颤动的除颤治疗：用非同步电击除颤，若一时无电击除颤条件，可迅速用药物除颤：以利多卡因和普鲁卡因酰胺为常用。一次电击除颤无效可配合应用肾上腺素后重复电击除颤，在除颤的同时
