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1、慢性HBV感染育龄期妇女及孕妇抗病毒治疗管理,韩国荣 教授 东南大学附属第二医院妇产科,1,育龄期女性慢乙肝患者管理,引发我们对这样一组特殊人群的思考,关乎：两代人、两个家庭 两个方面：身体的疾病、心理的问题 关注生殖健康、关注妊娠期肝病 妊娠肝病二胎妊娠的风险因素评估 妊娠前、妊娠期、妊娠后,2,育龄期女性慢乙肝患者管理,内容提要,HBV感染育龄期女性患者的管理 HBV感染孕妇的抗病毒治疗 分娩后抗病毒治疗管理,3,育龄期女性慢乙肝患者管理,内容提要,HBV感染育龄期女性患者的管理 HBV感染孕妇的抗病毒治疗 分娩后抗病毒治疗管理,4,育龄期女性慢乙肝患者管理,HBV感染育龄期女性患者的管理
2、,目前在我国20岁以上的成年人中慢性HBV感染率仍然较高，在这些人群中有相当一部分是育龄期妇女； 慢性HBV感染的育龄期女性是HBV垂直传播的重要传染来源； 临床上对于慢性乙肝患者需要长期抗病毒治疗，而对于育龄期女性患者和HBV感染者妊娠后肝炎发作应用抗病毒治疗可能会给胎儿带来一定风险； 育龄期妇女是否需要抗病毒治疗，需要考虑HBV感染的疾病状态，与生育相关的因素及患者的意愿等多种因素，综合考虑，合理选择,1.窦晓光.育龄期妇女及孕妇抗乙型肝炎病毒治疗策略.中华肝脏病杂志2015年11月第23卷第11期（801-802）。 2.陈新月等.重视慢性乙型肝炎病毒感染者妊娠相关的抗病毒治疗问题.中华
3、肝脏病杂志2015年11月第23期（803-805,5,育龄期女性慢乙肝患者管理,HBV感染育龄期女性患者的管理,乙型肝炎处于相对静止或免疫耐受状态的育龄期女性患者： 对于基线HBV DNA水平较低（对于HBeAg阳性者HBV DNA106拷贝/ml或HBeAg阳性者HBV DNA105拷贝/ml）,且没有明显肝纤维化者，可暂不进行治疗，可以妊娠，需监测； 对于HBV DNA水平高而肝功能正常的免疫耐受状态患者，可暂不进行抗病毒治疗，可以妊娠，需定期检查和监测,韩国荣等，慢性乙型肝炎育龄期妇女及孕妇的抗病毒治疗指征与时机，中华肝脏病杂志2015年11月第23卷第11期，806-809。 中国慢
4、性乙型肝炎防治指南（2015年更新版,6,育龄期女性慢乙肝患者管理,HBV感染育龄期女性患者的管理,乙型肝炎处于活动状态的育龄期女性患者： 近期无妊娠计划：选用指南推荐的强效低耐药核苷类（ETV/TDF）或干扰素治疗（注：干扰素有抗增殖和致畸作用，需停药半年后可考虑妊娠）。 近期准备妊娠：选用妊娠B类抗乙肝病毒药物，病情稳定后可妊娠,韩国荣等，慢性乙型肝炎育龄期妇女及孕妇的抗病毒治疗指征与时机，中华肝脏病杂志2015年11月第23卷第11期，806-809,7,育龄期女性慢乙肝患者管理,HBV感染育龄期女性患者的管理,已发展为肝硬化的育龄期女性患者： 失代偿期肝硬化：应做充分评估，一般不适宜怀
5、孕； 代偿期肝硬化：需先进行抗病毒治疗，病情稳定后可妊娠，宜选用指南推荐的一线抗病毒药物进行治疗,韩国荣等，慢性乙型肝炎育龄期妇女及孕妇的抗病毒治疗指征与时机，中华肝脏病杂志2015年11月第23卷第11期，806-809,8,育龄期女性慢乙肝患者管理,内容提要,HBV感染育龄期女性患者的管理 HBV感染孕妇的抗病毒治疗 分娩后抗病毒治疗管理,9,育龄期女性慢乙肝患者管理,HBV感染孕妇的抗病毒治疗,根据药物对妊娠妇女的安全程度，美国FDA将药物分为5类： A级：对照研究结果显示无损害胎儿的风险或可能性极小； B级：动物研究结果显示无损害胎儿的风险，但未做人类研究； C级：动物实验研究结果显示
6、有胚胎致畸作用，但未做人类对照研究； D级：有损害人类胎儿的风险，但使用药物获益大于风险； X级：有损害人类胎儿的风险，且风险大于获益,最近美国NIH将LAM也升级为B级药物。根据美国抗逆转录酶药物妊娠登记处（ARB）最新发布的在妊娠期单独或联合使用抗HIV和抗HBV药物对孕妇及婴儿风险没有增加，新生儿出生缺陷的发生与美国监测到的总体人群出生缺陷发生率无明显差异,10,育龄期女性慢乙肝患者管理,HBV感染孕妇的抗病毒治疗,抗病毒治疗期间意外妊娠患者： 应用干扰素治疗：建议终止妊娠； 应用TDF/Ldt/LAM治疗：在充分沟通、权衡利弊的情况，可继续治疗； 应用ETV和ADV治疗：在充分沟通、权
7、衡利弊的情况下，换用TDF或Ldt治疗，可以继续妊娠,中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版,11,育龄期女性慢乙肝患者管理,HBV感染孕妇的抗病毒治疗,妊娠期间乙型肝炎发作患者： ALT轻度升高者：可密切观察或对症治疗，待分娩结束后进行抗病毒治疗； 肝脏病变较重者：在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或Ldt抗病毒治疗。 免疫耐受期妊娠患者： 病毒载量较低：观察； 病毒载量较高：妊娠中后期HBV DNA2*106IU/ml，可于妊娠第24-28周开始给予TDF、Ldt或LAM治疗,1.中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）；2.病毒性肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015
8、年更新,12,育龄期女性慢乙肝患者管理,HBV感染孕妇的抗病毒治疗,11例妊娠患者在孕晚期（后三个月）接受TDF+HBIG+Vaccine 观察婴儿出生缺陷及28-36周的HBsAg,Tenofovir Disoproxil Fumarate for Prevention of Vertical Transmission of Hepatitis B Virus Infection by Highly Viremic Pregnant Women: A Case Series，2012,TDF阻断垂直传播,13,育龄期女性慢乙肝患者管理,HBV感染孕妇的抗病毒治疗,入组：孕龄2630周，HBs
9、Ag+，HBV DNA1000 MEq/ml 组1. 孕30周至分娩后4周 LAM+HBIG+Vaccine（56例） 组2. 孕30周至分娩后4周 安慰剂+HBIG+Vaccine（59例） 主要治疗终点：婴儿52周HBsAg情况,Wu XM, et al. J Viral Hepat . 2009,LAM治疗阻断垂直传播,14,育龄期女性慢乙肝患者管理,HBV感染孕妇的抗病毒治疗,Ldt阻断垂直传播,张丽菊.替比夫定对妊娠后期乙型肝炎病毒宫内感染阻断作用.中华肝脏病杂志.2009.17（8,入选：HBsAg+，HBV DNA 7log 拷贝/ml. LdT组：孕28-32周至分娩后4周Ld
10、T + HBIG+Vaccine（31例） 对照组：HBIG +Vaccine（30例） 主要疗效指标：7月龄婴儿HBsAg阳性率,15,育龄期女性慢乙肝患者管理,妊娠期使用耐药率高药物应警惕耐药发生,收集2007年1月1日至2012年12月31日在北京地坛医院服用NAs足月分娩（293例）、妊娠后继续服用拉米夫定或替比夫定出现耐药的20例乙型肝炎患者的病例资料进行回顾性分析,曹彦君等.接受抗病毒治疗的乙型肝炎患者妊娠期耐药20例分析.药物不良反应杂志2013年4月第15卷第2期.69-72,1例孕妇因擅自改为隔日服用拉米夫定，耐药后未改变治疗方案，新生儿诊断为宫内感染，考虑与母亲耐药有关,随
11、着用药时间的延长，耐药出现的概率增大,16,育龄期女性慢乙肝患者管理,美国抗逆转录酶药物妊娠登记处,专门调查抗病毒药物妊娠期安全性的网站：http:,17,育龄期女性慢乙肝患者管理,18,育龄期女性慢乙肝患者管理,19,育龄期女性慢乙肝患者管理,目前数据显示ETV对新生儿出生缺陷率与健康人群相似,妊娠早期（1-13周,妊娠中/晚期（13周及以后,出生缺陷率,20,育龄期女性慢乙肝患者管理,内容提要,HBV感染育龄期女性患者的管理 HBV感染孕妇的抗病毒治疗 分娩后抗病毒治疗管理,21,育龄期女性慢乙肝患者管理,分娩后抗病毒治疗管理,妊娠期间未进行抗病毒治疗，产后评估需要抗病毒的患者：可按初治患
12、者处理，根据指南推荐选择治疗方案，选用强效低耐药一线抗病毒药物治疗,22,育龄期女性慢乙肝患者管理,HBV感染孕妇的抗病毒治疗,妊娠期间进行抗病毒治疗者： 产后评估可停止治疗者：停药坚持随访及监测； 产后评估需继续治疗者：妊娠期间使用TDF治疗且应答较好的可继续治疗；使用Ldt 或LAM治疗且应答较好的，应考虑长期治疗耐药发生可能，可更换为强效低耐药ETV继续治疗。 产后监测有耐药者：可参照指南NAs耐药挽救推荐处理（见下表,中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版,23,育龄期女性慢乙肝患者管理,育龄期乙型肝炎患者抗病毒治疗管理路径,24,育龄期女性慢乙肝患者管理,总 结,有生育要求的CHB患者，若有治疗适应症，建议在孕前使用ETV/TDF/IFN,以期在孕前6个月完成治疗。 妊娠期使用抗病毒药物可有效降低母体病毒载量，进而提高母婴阻断成功率。 妊娠期间未进行抗病毒治疗，产后评估需要抗病毒的患者：可按初治患者处理，根据指南推荐选择强效低耐药的ETV或TDF。 妊娠期间使用Ldt 或LAM进行抗病毒治疗者应考虑长期治疗耐药发生可能，可更换为强效低耐药ETV或TDF继续治疗,25,育龄期女性慢乙肝患者管理,谢 谢,26,育龄期女性慢乙肝患者管理
