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1、本word文档可编辑可修改医疗质量管理制度ICU医院感染医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度 1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院 的各项工 作中。2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工 作。 （1）树立为病人服务 的思想。医疗质量管理 的内容及措施应力求为满足病人 的 需要，保证医疗工 作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主 的思想。 （3）系统管理 的思想。 （4）标准化管理 的思想。（5）科学性与实用性统一 的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格 的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3.开
2、展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好 的科室和人员，批评差 的科室及个人。各科要传达到每位职工 。 4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5.对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工 作办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工 作。，办事机构在院（分级）1.医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度（ 1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院 的实际情况，制定质量标准。室、各部门 的质量完成情况进行考核。（
3、2）研究提高质量 的方法和控制手段。 （3）对各科（ 4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：科室质量管理小组制度：科室质量管理小组制度（ 1）根据医院质量管理委员会制定 的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室 的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院三、医院（护理、医技）质量管理方案 1.全院实行在办公室联系。医院（护理、医技）院长、业务副院长领导下 的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质护理质量进行监督
4、、检查指导。由业量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗务职能科室、科主任、护士长具体负责质量制订切实可行 的质量管理方案，结合岗管理工 作。 2.科室应根据医院分级管理 的要求，位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实质量作为管理工 作 的处。 3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗 核心，作为医疗临床工 作 的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程 的质量保证措施和质量检查，达到质量管理 的优化目标。4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，理 的重点是医疗、护理、医技、教学、科研
5、、病案、控制院内感染召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科下发科室执行。 6.质量管等项 的质量。 7.每季度室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好 的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行四、医疗质量主要标准与指标 1、医批评教育，必要疗质量主要标准时提出改进和强化质量管理要求。、（1）诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、全面性：主实验室及特殊检查具有 的特性，拟诊要基本符合诊
6、断要点。诊断性治疗有效。病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、织科内会诊，需其他科室会诊危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。转入上级医院。（2）疗效评判标准治好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准按照四川省印发 的医院护理质量标准与常用护理技术操作规程四川省、及县级以上医院护理管理规范和四川省预防院内感染 的规（4）技术操作规程定 的标准评定。按照国家卫生部，四川省卫生厅颁发 的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科
7、书和我院编印 的技术操作规程执行。（5）病历书（ 6）工 作写标准按照四川省卫生厅印发 的病历书写规范及我院病历书写制度执行。质量标准各项工 作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工 对医疗服务 的满意程度在要求 的指标以上。2、全院医疗质量主要指标 、（1）诊断质量指标五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一 的指导思想。2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工 作 的实际，健全切实可行 的质量管理方案。 3.质量管理方案 的主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反进人员馈等。 4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理
8、活动，对新上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工 作应有文字记录， 并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。 6.医院质量管理 的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工 作 的核心。 的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。后勤部门要为医疗第一线服务。7.质量医疗质量监督、检查、六、医疗质量监督、检查、评价方案1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。2.院质量管理委员会，每季度一次；科室、医疗护由科主任和护士长监督实施。 3.医疗护理、医技质量监督、检理质量管理小组每月一次，查、治疗、评价
9、按医疗质量标准与指标执行。院长在院周会上向科主任反馈。4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副5.认真评价医疗质量（1）评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。 （2）评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合 的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。 A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。B.医技科评价内容包括：整体工 作质量和每个病人报告是否及时、准确。 C.统计指标评价包括： 诊断质量指标、治疗质量指标、工 作效率与质量指标、D.药剂科要对制剂生产进行严格 的质量监督、评价，保证制医院感染控制等医疗质量指标。剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。 E.临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控评价活动。
