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江油市第二人民医院约束带使用知情同意书使用目的限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人保护病人安全，防止躁动病人坠床防止病人自行拔出各种重要管道（如气管插管、引流管、输液管等），延误治疗甚至危及生命其他（注明）可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：局部红肿局部疼痛皮肤瘀紫皮肤勒伤影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。其它：患者本人或亲属及其关系人意见 我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受同意对 进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。患者： ； 联系方式： ； 年 月 日患者亲属： ；与患者关系： ；电话： ； 年 月 日 护士签名： 日期时间：备注姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
