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1、临床危急值报告制度及流程1、“危急值”（超生命警戒值）是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2、建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3、 建立实验室人员处理、复核作报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，实验室检验人员发现超过危急界限值的检验结果后，要及时通知临床科室值班护士重新进行抽血
2、复核，经复核后结果仍超过危急界限值，要及时通知临床值班医生或护士，并详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。4、 临床科室建立危急值报告登记本，临床值班护士在接到检验员人员抽血通知后，应立即进行抽血检验，接到危急界限的电话报告后，应及时通知值班医生，同时在危急值报告登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、检验报告人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。5、 临床值班医生在接到危急界限值的电话报告后，应及时报告上级医师，及时进行识别，若与临
3、床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，如有需要，即应重留取标本进行复查，并作好相关记录。6、 在实验室操作手册中应包括危急界限值试验的操作规程，并对所有和危急界限值试验有关系工作人员，包括医护人员进行培训。7、 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”持续改进的具体措施。8、 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。超生命警戒值（危急值）序项目低值或高值1 凝血酶原时间（PT）：100秒2 白细胞计数：低于 2.0109
4、/L或高于 40.0109/L3 血小板计数：低于 30109/L或高于 1000109/L4 血红蛋白：低于 60g/L5 红细胞压积：低于 18%6 血清葡萄糖低于 2.8mmlo/L或高于 22mmlo/L7 血清钾低于 2.7mmlo/L或高于 6.0mmlo/L8 血清钠低于 120mmlo/L或高于 160mmlo/L9 血清钙 低于 1.5mmlo/L或高于 3.5mmlo/L10 血清镁低于 0.6mmlo/L或高于 5.0mmlo/L11 总二氧化碳低于 10 mmlo/L或高于 40 mmlo/L12 血清无机磷低于 0.5mmlo/L或血清肌酐：高于 884 mmlo/L
5、13 脑积液细胞计数高于 10 个/ul14 新生儿总胆红素高于 117ummol/L15 PH：低于 7.0或高于 7.616 血气 PCO2低于 20mmHg或高于 70mmHg17 PCO2低于 40mmHg医务人员手卫生规范1. 医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后再进行其他操作。2. 采用流动水冲洗，手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。重点科室开关采用非手接触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。3. 肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂。4. 配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染；可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦
6、手毛巾应保持清洁干燥，一用一消毒。5. 洗手指征（1） 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（2） 接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3） 穿脱隔离衣前后，摘手套后；（4） 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5） 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。6. 洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于15,秒钟，流动水洗净。7. 手消毒指征（1） 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2
7、） 出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病房等医院感染重点部门前后；（3） 接触具有传染性的血液、体液、和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4） 双手直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（5） 需双手保持较长时间抗菌活性时。8. 外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物洗净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手，刷手或泡手时间必须符合要求。具体见卫生部医疗机构医务人员手卫生规范。9. 外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。10. 用于刷手的毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。11. 医务
8、人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。12. 外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。13. 洗手区域应当安装钟表。14. 手卫生和消毒效果监测每月一次，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测结果应符合国家有关规定。健康教育制度1、 护士应对每位住院病人进行健康教育2、 健康教育应贯穿在护理过程中3、 严格按照健康教育的程序实施病人教育。4、 根据健康教育分类，分别给予门诊教育、住院教育、出院后教育等。5、 掌握健康教育的技巧，适当运用。其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、知识灌输技巧、行为训练技巧等。医院感染管理制度一、
9、病房（区）医院感染管理制度1、 医护人员上班时应规范着装，严禁留长发、长（染）指甲，不戴首饰（耳环、手链、手镯、戒指、肢链）。接触病人前后要洗手。2、 自觉遵守医院感染管理制度的各项规章制度。3、 开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染有效控制措施。4、 患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。5、 病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒：地面应湿式清扫，遇感染时即刻消毒。6、 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。7、 病人衣
10、服、床单、被告套，枕套每周更换1-2次，枕芯，棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。8、 病人的餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。9、 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。10、 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。11、 病房（区）使用的拖把要“四分开”（治疗室、配餐室、病室、厕所）标记明确、分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。12、 传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。13、 重症监护病房（ICU）、隔离病房、新生儿病房、产房、手术室、供应室无菌区等每日紫外线照射消毒2次，每次60分钟，并有记录，每月
11、进行一次空气培养。14、 紫外线灯管每周用95%酒精棉球擦拭一次，定期监测强度，空调过滤网每周清洁1-2次。15、 垃圾置塑料袋内，封闭运送，医用垃圾（黄色）与生活垃圾（黑色）分开装运；感染性垃圾置双层黄色塑料袋内，必须进行无害化处理或焚烧。 预防耐药菌感染的消毒隔离措施耐药菌如甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌和接触传播疾病（如白喉、疥疮、带状疱疹、病毒性结膜炎、出血性结膜炎、痢疾、金黄色葡萄球菌疖病、呼吸道合胞副流感病毒等感染）1. 使用单人病房，条件许可尽可能使用隔离病房。2. 限制探视者和工作人员，进入病房的所有人员（包括医务人员和探视者）必须戴口罩、帽子、眼罩、手套，穿隔离衣，
12、进出病房要注意卫生洗手。3. 对病人的排泄物、体液、鼻咽分泌物进行严格消毒。4. 正确运送和管理病人的检验标本。5. 尽可能使用一次性医疗器械和器材，需要重复使用的必须进行双消毒。6. 病房每天进行消毒，出院时终末消毒。终末消毒制度1. 一般疾病住院病人出院、转科、科内迁床、死亡后，病人的床单元（病床、床垫、床头桌椅、床头柜等）应及时擦拭消毒；被服等送医院洗衣房清洗、消毒管理；床垫、棉被、枕芯紫外线消毒或置于阳光下暴晒。2. 病人出院、转科、科内迁床、死亡后，病室地面进行清洁或消毒处理；必要时进行室内空气的消毒。3. 住院传染病的病人出院、转科、科内迁床、死亡后，病人的床单元（病床、床垫、床头
13、桌椅、床头柜等）应及时按传染病消毒隔离制度进行消毒。（1） 拆开棉被、枕套、被褥套，关闭门窗、打开桌柜，用紫外线照射消毒30分钟（2） 打开门窗，用1000mg/l含氯消毒液擦拭地面、床架、床旁桌等物体表面。（3） 被服消毒处理的装于密闭袋内送洗。（4） 床垫、棉被、枕芯置于阳光下暴晒处理。（5） 重复使用的痰盂、便盆按传染病消毒隔离制度进行消毒；排泄物经消毒后排入下水道。4.连台手术的手术间、手术台等的消毒按照手术室管理制度执行；连续检查病人的检查床，发现是传染病时，按照传染病隔离制度进行消毒；使用一次性物品，必须一人一份，使用后按医疗废物处理；重复使用物品严格按照消毒隔离制度执行。探视、陪
14、伴制度一、 探视制度1、 探视者要按医院规定的时间探视2、 探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。3、 患传染病流感患者禁止探视。4、 重症监护室谢绝探视。二、陪住制度 1、陪住者由主管大夫和护士长根据病情需要而定。 2、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。 3、当医生查房、治疗或换药时、陪住人员要离开病室。 4、陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不患病房，不得自带行军床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医生作息时间，保持病房安静等。 节约水电、爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。 陪
15、护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）等当日可留2人。 陪护如违反院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。消毒隔离制度一、 一般隔离消毒要求1、 传染病房与一般病房（或其他建筑物）应保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。传染科应高有单独的出入口。2、 医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、隔离观察室、注射室、供应室等重点部门，均应有严格的消毒制度。医院的门急诊和普通病区应有定期消毒制度。3、 传染病房应备有单人房间，以便收容需要观察的病员。4、 传染病员所住的病房，应按时进行消毒；用的家具、器具、被服、碗筷等用具必须严格消毒后再用。5、 传染病员的排泄物和分泌物
