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1、冠状动脉CT造影检查知情同意书注意事项:1、 检查前至少禁食四小时(但可饮用牛奶、水或饮料等),患者应于检查前1小时到放射登记并完善检查前准备;2、 若有碘剂造影不良反应和药物过敏史、哮喘、甲亢、心肺肾功能不全、心律失常、频发早搏、神智障碍、一般生命体征差、无法短时间内摒气者,请务必告知服务台人员或医生,由于影响诊断质量或造成生命危险,由我科医生将酌情决定是否中止检查;3、 若有病窦综合症;II、III度房室传导阻滞;失代偿性心衰者;心动过缓;低血压;对受体阻滞剂过敏者;请务必告知服务台人员及检查医生;4、 检查前酌情在本科是否服用25mg倍他乐克,服用后需要等待1-2小时,以便发挥药效降低心
2、率;请患者配合,耐心等待;5、 扫描前舌下含服硝酸甘油1片;有严重贫血;青光眼;对硝酸甘油过敏者务必告知服务台人员及检查医生;6、 注射造影剂后患者自感全身发热,为正常现象,不必紧张,如有其它不适请及时告知检查医生;7、 请带好心电图、DSA、冠脉搭桥或支架置入术后出院小结等检查结果备用;8、 必要时请家属或医务人员陪同。患者使用碘对比剂知情同意书兹有病员根据病情必须行CT增强检查。我院采用非离子型造影剂做增强扫描,一般均较安全可靠,药物反应较少,但也有极少数患者,由于有特异体质,可能会发生较严重的过敏反应和难以预料的情况甚至生命危险等。故在行CT增强检查前需签字办理“知情同意给药”的手续,请
3、患者及亲属予以配合。我院CT增强的碘过敏试验于检查当日在CT室进行。必须指出,大量的研究表明,碘过敏试验只有参考价值,阳性结果并不预示一定会发生过敏反应,也不能预示过敏反应的严重程度;阴性结果也可能会发生严重的过敏反应,甚至过敏试验本身也会发生严重的过敏反应,各种现代医疗措施尚难以事先预防。CT增强检查需要静脉给予碘对比剂,为取得影像诊断所需,静脉注射速度有一定要求,极少数情况下可能会造成造影剂血管外渗漏,请患者及亲属理解。一般情况差及意识障碍、燥动不安、患精神类疾病等不能配合者为CT检查禁忌症。孕妇,特别是怀孕3个月之内者,为所有射线类检查禁忌症。如你有下述情况,请在该项目前画“O”,以配合预防副作用的发生。1、造影剂过敏史 2、药物食物过敏史 3、风疹块或皮肤过敏史4、甲亢 5、哮喘史 6、过敏性鼻炎7、骨髓瘤 8、嗜铬细胞瘤 9、重症肌无力10、严重肝、肾疾病 11、糖尿病 12、心脏病13、红斑狼疮 14、高胱氨酸尿 15、年龄70或5岁 16、孕妇 17、精神类疾病 18、无上述因素对上述情况已经知晓,同意接受碘造影剂行CT增强检查者,请本人或家属签字。患者住址: 邮编: 联系电话: 碘过敏试验结果: 操作者签名: 上海闵行区中心医院CT室年 月 日