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1、公司爆燃事故的调查报告公司爆燃事故的调查报告 xx年8月12日13时40分，唐山市德信锅炉安装修理有限公司在河北安丰钢铁有限公司lng车间预加氢塔进行板结清理减阻作业时发生爆燃事故，事故造成2人受伤，直接经济损失约105万元。由于事故伤者对原有事故调查报告存在异议，多次上访，2021年1月14日，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号）的相关规定，昌黎县人民政府批准成立由县应急局.县纪委监委.县公安局和县总工会等相关部门组成的河北安丰钢铁有限公司“812”爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请两名安全生产专家（化工专业），对事故展开全面调查。事故调查
2、组在前期事故核查的基础上按照“四不放过”和“科学严谨.依法依规.实事求是.注重实效”的原则，通过现场勘察.调查取证和综合分析，结合现有现场情况从停机置换.作业检测.现场监护管理和票证审批等多方面进行技术分析论证，查明了事故发生经过.原因.应急处置.人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出事故防范整改措施。一.事故基本情况 （一）事故单位情况。1.河北安丰钢铁有限公司（以下简称安丰公司）。成立于1999年8月18日，注册号码911303226011867606，经济类型有限责任公司，注册资金26亿元，公司经营场所昌黎
3、县靖安镇达子营村北。经营范围带钢.连铸胚.面包铁.线材.棒材生产.销售； 氧气.氮气自产自用； 经销烧结矿.铁精粉等，有效期至2029年8月17日。事发时，公司职工8000人，设有独立的安全生产管理机构，设安监处长1名，安监副处长2名，安全管理员16人。lng车间为河北安丰钢铁有限公司下设生产车间，其主要功能是将焦炉煤气转换为液化天然气。该车间共有员工100人，管理人员共计8人，其中有主任.设备主任.高级工程师（生产主任）主任助理各1名，工段长4名。2.唐山市德信锅炉安装修理有限公司（以下简称德信公司）。成立日期xx年12月3日，注册号码91130202669089705c，经济类型有限责任公
4、司，注册资金200万元。经营场所位于河北省唐山市路南区稻地镇龙凤庄村八排八号，法定代表人周*，总经理周*。公司经营范围为锅炉安装.维修.压力容器安装。有河北省质量技术监督局颁发的特种设备安装改造维修许可证（编号ts3113236-2021），获准锅炉安装.修理，级别3级，范围参数额定出口压力p1.6mpa的整（组）装锅炉； 现场安装.组装铸铁锅炉，换证日期为xx年5月20日，有效日期为2022年5月19日。事发时，公司员工15人，有企业管理人员5名，未设立安全生产管理机构，未配备专（兼）职安全管理人员。（二）合同签订情况。xx年8月7日，唐山德信公司（乙方）副总兼业务经理何*.施工队长王*到安
5、丰公司（甲方）就lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）催化剂板结清理作业签订了承揽协议。协议内容乙方承接甲方lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）部分催化剂倒运至塔外放置指定区域施工项目。协议工期具备施工条件6天完工。为保证工程进展顺利.施工安全，防范各类事故的发生，共同保护甲.乙双方利益，经双方协商同日签订了外协施工安全协议书，有效期限由xx年8月7日至xx年12月30日。同时安丰公司对德信公司人员下达了危险因素告知书。（三）事故当事人基本情况1.刘*，男，汉族，1998年2月13日生，户籍所在地河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“8.12”爆燃事故中受伤，
6、经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残八级（见初次鉴定结论书唐山市劳鉴xx年003977号）。2.刘*，男，汉族，1984年4月5日生，户籍所在地河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“812”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残二级（见初次鉴定结论书唐山市劳鉴xx年003978号）。（四）天气情况。xx年8月12日，雷阵雨，东南风1级，气温23摄氏度至31摄氏度。二.事故发生经过.救援过程及事故报告情况 （一）事故发生经过。因lng车间预加氢塔长期使用，造成塔内催化剂板结滤气效果下降。经研究，安丰公司决定对lng车间四座预加氢塔中的a.b.c三座塔进行
7、检修。8月1日，公司提前对本次检修计划的三座预加氢塔切除系统停车（关闭物料进出口阀门，打开放散），用氮气进行置换降温，待塔内温度降至40摄氏度后加装盲板，并保持氮气吹扫。8月8日，德信公司施工队长.现场负责人王*带领刘*.刘*等6名工人到安丰公司lng车间预加氢塔查看现场，安丰公司lng车间副主任张*.工段长李*对作业人员进行了口头培训。8月9日，安丰公司lng车间工艺班长苗*对塔内气体进行检测后，张*签批了有限空间安全作业证，德信公司现场负责人王*带领人员正式入场施工。4名男工分为两组进塔作业，两名女工在地面辅助。作业人员从罐体上部的人孔进入塔内，将板结的催化剂破碎后运到塔外平台，再由另一组
8、工人用轮式吊车运回地面。进塔作业人员约10分钟轮换一次。8月9日.10日完成对b.c两座塔的清理工作。11日工人休息一天，12日对最后一座预加氢塔（a塔）进行清理作业。8月12日上午9时，安丰公司现场监护人胡*对预加氢塔内气体进行了检测，德信公司现场负责人王*签字同意后，lng车间副主任张*签字批准了本次有限空间作业证，9点30分许工人进塔作业。上午作业过程中德信公司人员陈*因呼吸器胶管（塔内部分）破损发生窒息晕倒塔内，经短暂休息更换胶管后，工人继续作业至中午12时吃午饭。13时30分，在未经安丰公司现场监护人对作业环境重新进行检测的情况下，德信公司现场负责人王*组织人员入塔作业。由于催化剂板
9、结较硬，王*找来电动工具（电镐）交给作业人员，刘*.刘*佩戴长管呼吸器（无其他个人防护），从预加氢塔上部人孔进入塔内，刘*使用电镐对板结块进行破碎，刘*用铁锹从上部人孔处将催化剂扔到塔外平台，进塔作业10分钟左右塔内发生爆燃。（二）事故救援过程。事故发生后，作业人员刘*.刘*在塔外工人刘志军等员工帮助下，先后从预加氢塔上部人孔爬出，二人转移到塔外作业平台后借助吊车吊篮返回地面。事故造成刘*.刘*二人身体烧灼伤。德信公司现场负责人王*在安丰公司lng车间主任史*的协助下，找来救援车辆将受伤人员送往滦县人民医院救治，经过院方简单处置后转往唐山市工人医院治疗。三.事故核查及处理情况 xx年8月31日
10、，昌黎县政府接到秦皇岛市安委办转来关于对河北安丰钢铁有限公司“812”烧伤事故核查的通知（秦安委办函xx5号），县领导高度重视，责成由县安委办牵头县安监局.县公安局.县监察局.县工会等部门迅速组成核查组对举报事项进行核查，核查组通过对相关单位和人员进行调查取证，认定该举报烧伤事故属实。事故核查组通过对事发单位唐山市德信公司现场负责人王*.安丰公司lng车间主任史*及事故现场其他人员调查问询，均反应伤者伤势轻微，核查组综合分析后认为该事故是一起仅造成两人轻伤的烧伤事故。xx年9月11日，昌黎县安委办将关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故核查报告（昌安办xx43号文件）上报秦皇岛市安委办。
11、按照河北省生产安全事故报告和调查处理办法第八条规定，xx年9月12日，昌黎县安委办委托河北安丰钢铁有限公司对事故组织调查。xx年10月16日，安丰公司形成了河北安丰钢铁有限公司关于唐山市德信锅炉安装修理有限公司“8.12”烧伤事故的调查报告，经原昌黎县安监局审核后原则同意该调查报告，xx年10月26日，向市局呈报了昌黎县安全生产监督管理局关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故的总结报告（昌安监函xx7号），市局事故调查科履行了备案程序。xx年8月，昌黎县政府再次接到秦皇岛市安委办转来关于昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故进行核查的通知（秦安办xx36号），昌黎县应急局为此专门
12、召开了案情分析会，研究认为专业部门伤残等级鉴定是衡量当事人诉求做好经济赔偿和息诉罢访的基础，也是该事故定性和应急部门是否立案的重要依据。为此，8月22日，昌黎县应急管理局对唐山德信公司主要负责人补充了问询笔录，并书面要求用人单位唐山德信公司尽快组织事故中受伤人员进行伤残等级鉴定。8月23日后，昌黎县应急局分别以电话和书面通知多次要求事故中两名伤者提供伤情鉴定或劳动能力鉴定证明，以确定事故性质。但两名伤者始终拒绝向昌黎县应急局提供任何材料，致使应急部门无法判定是否达到一般事故等级。2021年1月2日，昌黎应急局在市应急局转来伤者刘佳刚寄给省应急厅信访材料中发现了唐山市劳动能力鉴定委员会对伤者的初
13、步鉴定结论书（唐山市劳鉴xx年003978号）和住（出）院医疗证明，综合认为该事故已达到一般事故等级，经请示昌黎县政府同意，成立了昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故调查组对事故开展全面调查。四.事故原因和性质 一）直接原因。安丰公司氮气置换不彻底，造成可燃气体（焦炉煤气）残存； 事发当日德信公司员工使用的正压呼吸器空气管破损漏气，空气进入塔内与焦炉煤气混合形成爆燃条件； 德信公司清理作业使用非防爆工具，产生火花，引发爆燃。二）间接原因。1.安丰公司培训教育工作不落实，对本次检维修和外委施工作业人员进行专项安全培训不到位，培训记录无受培训人签字，无培训考核记录； 安全生产责任制落实不
14、力，置换方案的编制.审核.批准程序缺失； 对外委施工作业现场安全监督检查不到位，未尽到统一协调管理职责； 未制定本次检维修作业的应急救援预案或应急处置措施。违反了安全生产法第八条.第九条.第二五条.第四六条和工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第六条.第二二条之规定。2.安丰公司现场管理监护责任不落实，专项辨识不到位，有限空间安全作业证的危险因素辨识结果未辨识出火灾.爆炸危险因素； 未对有限空间作业中列出的可燃气.氧含量两项重要指标进行检测分析，未明确分析时间和取样部位（空白未填写）； 有限空间作业限值标准标注错误； 未按置换方案要求每隔30min进行有限空间作业检测分析，中午间断作业长
15、达1.5小时未重新进行检测分析（空白未填写）； 未对作业人员穿戴的个体劳动防护用品和使用工具不符合个体防护装备选用规范（gb-t11651-xx）标准的违章作业行为及时制止。违反了河北省安全生产风险管控与隐患治理规定第九条第二款.工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第二.三.六.八条之规定及本公司受限空间作业安全管理制度3.6监护人职责的管理规定。3.安丰公司有限空间作业审批把关不严，责任缺失。有限空间安全作业证无检测分析人.实施安全教育人签字同意； 本单位安全科意见一栏中由施工单位负责人代签，有限空间作业检测数据与标准要求相反且未记录检测时间.部位内容，盲目批准入场作业。违反了工贸企业
16、有限空间作业安全管理与监督暂行规定第二条.第三条，违反本公司受限空间作业安全管理制度第七章受限空间作业证的办理.管理规定。4.德信公司现场安全管理失职，施工负责人未制定本次减阻作业施工方案和安全措施； 未对作业现场安全生产状况进行检查，未及时发现和制止违章作业行为； 作业中断未经重新检测盲目组织人员进入有限空间。违反了安全生产法第二二条，第四条和工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第六条第二款相关规定。5.德信公司安全生产主要负责人责任不落实，未建立健全安全生产三项制度； 未配备专（兼）职安全生产管理人员； 未取得安全生产主要负责人合格证书； 未给从事本次减阻作业人员配发符合要求的个人防护用品和作业工具，未为从业人员缴纳工伤保险； 雇佣人员未经专门培训并考核合格从事涉煤气检维修作业。违反了安全生产法第四条，第二一条，第二五条，第二七条.第四二条第四八条和原国家安监总局令第2
