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1、建筑工程施工安全监督审查手续申报资料工程名称 高第九号公馆一期 建设单位 通辽高第房地产开发有限公司 勘察单位 通辽华泰工程勘察有限公司 设计单位 北京多维豪森建筑设计有限公司 监理单位 通辽市方正工程建设监理有限责任公司施工单位 河南省中北建设有限公司 目 录1、 建设工程施工许可安全条件审查书2、 施工单位安全生产许可证3、 工程概况4、 建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权委托书5、 建设工程施工合同6、 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划7、 施工现场平面布置图及临时设施方案8、 施工单位负责人、专职安全管理人员和特作业人员证件9、 专职安全管理人员施工
2、单位委派书10、 监理人员职业资格证件编号： 签发日期： 建筑工程施工安全条件审 查 书工程名称 高第九号公馆一期 建设单位 通辽高第房地产开发有限公司 勘察单位 通辽华泰工程勘察有限公司 设计单位 北京多维豪森建筑设计有限公司 监理单位 通辽市方正工程建设监理有限责任公司施工单位 河南省中北建设有限公司 内蒙古自治区建筑安全监督总站制填 写 说 明建设单位办理建设工程施工许安全条件审查时提供下列资料：1、 施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存）；2、 施工单位安全生产许可证（审核原件、复印件留存）；3、 工程概况（工程早造价、单位工程数量、面积、结构形式、层数（地上/地下、总高度等
3、）；4、 建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权委托书（原件）5、 建设工程施工合同（审核原件、复印件留存）；6、 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划（复印件）7、 施工现场平面布置图及临时设施方案；8、 施工单位负责人、专职安全管理人员和特作业人员证件、证书（审核原件、复印件留存）；9、 专职安全管理人员施工单位委派书（审核原件、复印件留存）；十、监理人员职业资格证件（审核原件、复印件留存）；十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。工程名称高第九号公馆一期工程造价950万工程地址创业大道以东阿琪玛大街以南建筑面积11060.5结构层数钢
4、结构二层建设单位单位名称通辽高第房地产开发有限公司法定代表人王铁治联系电话项目负责人王顺德联系电话13947354558勘察单位单位名称通辽华泰工程勘查有限责任公司资质等级乙级项目负责人李富春执业资质证号岩土工程AY091500108联系电话13904758977设计单位单位名称北京多维豪森建筑设计有限公司资质等级甲级项目负责人郭新华执业资格证号S011300482联系电话13911601343监理单位单位名称通辽市方正工程监理有限公司资质等级乙级法定代表人刘宇胜联系电话项目总监张玉山执业资格证号00378716联系电话13947590711专业监理执业资格证号专业监理执业资格证号专业监理执业
5、资格证号王伟家2009093359冯国军2007079211包树森201101533施工总承包单位施工总承包单位单位名称河南省中北建设有限公司资质等级二级安全生产许可证号（豫）JZ安许证字2012060684-03有效期限2018.06.29法定代表人郭晓波安全考核合格证号豫建安A（2015）3500139有效期限2018.1.11联系电话企业安全机构负责人王志勇安全考核合格证号豫建安A（2012）1902033有效期限2018.21.5联系电话项目负责人张立君安全考核合格证号豫建安B（2015 ）2102357有效期限2018.10.29联系电话15039955844项目安全负责人有效期限联
6、系电话专职安全员李志明安全考核合格证号豫建安C（2016 ）3502725有效期限2019.12.18联系电话项目技术负责人李伟玉职称证号C09902140900312联系电话施工员侯县委职称证号41171040000202联系电话施工专业承包单位单位名称资质等级安全生产许可证号承包项目法定代表人安全考核合格证号有效期限联系电话企业安全机构负责人安全考核合格证号有效期限联系电话项目负责人安全考核合格证号有效期限资格证等级联系电话项目安全负责人安全考核合格证号有效期限联系电话项目技术负责人职称证号联系电话工程相关单位主要管理人员表一览表建设单位项目安全生产保证体系监理单位项目部安全生产保证体系施
7、工总工承包单位项目部安全生产保证体系施工专业承包单位项目部安全生产保证体系施工现场文明施工情况名 称设置情况名 称设置情况名 称设置情况封闭围挡有两栏一报有淋浴室有大门、标志有场地硬化有娱乐室有门卫室有办公用房有医务室有五牌一图有工人宿舍有厕所有安全标志有食堂有垃圾站有车辆冲洗有茶炉室有节能采暖设施有施工现场主要设备机具配备计划机具设备名称数量型号规格备注自有设备租赁设备塔式起重机人货两用升降机货用施工升降机高处作业吊篮附着式升降脚手架施工现场特种作业人员持证上岗情况工种姓名证书编号发证机关发证时间年审情况电焊工未洪亮蒙G082016002242内蒙古住房建设厅2016.8.5电焊工耿会海17
8、06050000400057通辽市人力资源和社会保障局2017.5.15电 工陈司伟蒙G012016002387 内蒙古住房建设厅2016.8.5电 工李春刚蒙G012016002388内蒙古住房建设厅2016.8.5架子工青 格乐 图蒙G022012015994内蒙古住房建设厅2012.9.17已年审架子工刘玉金蒙G022012015992内蒙古住房建设厅2012.9.17已年审司索工关晓博蒙G032016002500内蒙古住房建设厅2016.8.5司索工邱颖伟蒙G032016002501内蒙古住房建设厅2016.8.5塔吊司机孟先军蒙G042016002478内蒙古住房建设厅2016.8.
9、5塔吊司机杨志强蒙G042016002480内蒙古住房建设厅2016.8.5 项目部意见施工现场安全标准化施工条件是否具备： （盖章）项目负责人：（签章） 年 月 日施工单位意见施工现场安全标准化施工条件是否具备：负责人： （单位公章） 年 月 日 监理单位意见施工现场安全标准化施工条件具备情况： 总监（签章）： （单位公章） 年 月 日建设单位意见施工现场原有地下设施条件具备情况： （单位公章） 项目负责人： 年 月 日 安全监督机构审查意见审查人： （单位公章） 科室负责人： 负责人： 年 月 日危险性较大的分部分项工程清单项目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间备注土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩土方开挖深度4.6m周边环境及地下情况无危险源基坑支护形式地下水位10m人工挖孔桩深度 m模板工程及支撑体系滑模、爬模、飞模等模板 支撑高度 3.75m跨度 7.0m荷载 KN/荷载KN/m满堂支撑体系单点集中荷载 KN用于钢结构等安装工程脚手架工程落地式脚手架高度9m悬挑式脚手架高度m
