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1、腺垂体功能减退症的 实验室检查,VIP内科 刘 霞,完整的内分泌系统疾病诊断,内分泌功能状态的判断功能紊乱部位的定位检查疾病的病因检查有无并发症,内分泌功能检查,激素及其代谢产物的检测代谢紊乱反映的内分泌功能异常内分泌功能试验,如何提高激素测定对疾病诊断的价值,1、多次测定激素2、成对测定上下级激素3、内分泌功能试验,1.多次测定激素,在典型的或严重的内分泌功能异常时，一次测定血浆激素水平或尿液激素排量即可做出诊断。一些轻型、部分性、暂时性或代偿状态下的内分泌功能紊乱，可结合病情做下列检查：,多次激素测定，部分疾病的早期其激素水平处于正常与异常的边缘状态，需反复多次血尿激素水平，有时需数月时间
2、才可得出诊断；计算激素的平均值，部分激素分泌呈脉冲性，如FSH、LH，约7090分钟有一次峰值，要确定其 血中水平，可在清晨每小时取血一次，连续3次 求平均值，以避免一次血值落在峰值或谷值上；激素分泌的昼夜节律，如血浆ACTH、F午夜最低， 清晨（7:009:00am）最高，通常采集上午8时，下午4时，午夜1112时血标本检测。,2.成对测定上下级激素,几乎所有激素都在反馈调控下，同时检测上下级激素可得到更多信息。少数例外的激素如：正常男性的雌激素和正常女性的雄激素是例外。 同时测定上下两级激素，如果两级激素均降低，提示原发病变在分泌上一级激素的内分泌腺体。两级激素一高一低，则提示原发病变在下
3、一级内分泌腺体。,两级激素均升高，病变的部位可能为,上一级内分泌腺体促激素分泌过量或有异位促激素分泌现象； 周围组织分泌垂体激素释放激素，使垂体激素分泌过量； 周围组织对靶激素的抵抗。,3、内分泌动态功能试验,在某些情况下，由于激素分泌本身的特点、或疾病的早期、轻症病例等因素，仅仅测定激素的水平很难确定有无激素分泌的异常，需要通过一些干预的方法来判断其功能是否存在异常。 兴奋试验内分泌动态功能试验 抑制试验,兴奋试验的常用方法, 使用上一级激素后检测靶腺激素分泌状况或靶腺其他功能，如促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验、促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验等； 通过改变代谢物质的血浓度变化，
4、了解相关内分泌腺体的功能，如胰岛素低血糖兴奋生长激素（GH）试验、高渗盐水试验等； 观察生理性促激素分泌的刺激因素对病人激素分泌的作用，如运动试验，检测GH；禁水试验，检测尿比重、尿渗透压和血浆精氨酸加压素（AVP）； 使用药物扰乱激素内源性调控机制，测定激素轴的反应能力，如甲吡酮试验、氯菧酚胺（克罗米芬）试验；,怀疑内分泌功能减退，但激素水平在正常低值， 或难以定量时；鉴别原发性或继发性内分泌功能减退；白日的激素测定难以说明情况时，如青春早期血浆促性腺激素仅在夜间升高；诊断潜在的激素受体疾病。,兴奋试验的临床应用,抑制试验, 利用激素或激素的衍生物为抑制剂，如地塞米松抑制试验； 利用生理性抑
5、制激素分泌的因素为抑制剂，如饥饿试验（可能抑制胰岛素分泌）； 用药物阻断激素的作用，如立其丁试验。 临床疑有内分泌功能亢进性疾病，但需除外空腹或基础血激素水平的升高是由于应激等其它因素所致时，如口服葡萄糖后血GH水平不被抑制提示有垂体GH分泌功能自主，其空腹GH水平可能不是受应激等因素的影响。,腺垂体功能减退症的功能试验,腺垂体功能减退症： 原发性：由垂体本身病变引起的； 继发性：由垂体柄以上损害。,疑有腺垂体功能减退的患者需要进行垂体-靶腺激素的测定和下丘脑-垂体-靶腺轴功能的评估,腺垂体靶腺激素测定可更好判定靶腺功能减退为原发性或继发性，靶腺激素水平降低伴有垂体促激素水平不适当降低（低于正
6、常值或在正常值下限）可以确诊为腺垂体功能减退。,内分泌功能检查,1.垂体前叶功能不足的直接证据2.垂体前叶功能不足的间接证据,一、垂体前叶功能不足的直接证据,1.腺垂体分泌激素减少 FSH、LH、TSH、ACTH、 GH、PRL水平低下2.垂体兴奋试验 GnRH、TRH、CRH、GHRH兴奋试验 原发于垂体的表现为相应垂体激素分泌减低 继发于下丘脑的垂体功能减退垂体激素反应延迟 ACTH与GH胰岛素低血糖兴奋试验 ACTH、GH受低血糖刺激的反应低下,二、垂体前叶功能不足的间接证据,1.垂体靶腺激素水平低下肾上腺皮质激素：血皮质醇、尿游离皮质醇，甲状腺激素：T3、T4、FT3、FT4,性腺激素
7、：雌二醇E2、睾酮T水平低。2.垂体促激素ACTH兴奋试验由垂体原因导致的，血皮质醇水平反应延迟如肾上腺病变，则无反应。,CRH,ACTH,Cortisol,下丘脑-垂体-肾上腺轴Hypothalamus Pituitary- Adrenal gland Axis,ACTH兴奋试验,原理： ACTH分泌有昼夜节律变化，清晨最高，午夜最低， ACTH受促上腺皮质激素释放激素（CRH）调控，皮质醇在下丘脑和垂体水平反馈抑制ACTH分泌。方法：1、8h静滴法：试验前收集24h尿，测尿游离皮质醇（或17-OHCS和17KS）。ACTH25U加5葡萄糖溶液500ml，静脉滴注维持8h（平均16滴/分），
8、滴注后，1、4h和滴完后抽血测皮质醇，收集试验24h尿测尿游离皮质醇（或17OHCS和17KS）。2、快速法：晨8时空腹抽血测血皮质醇基础值，静脉滴注ACTH25U，注射后30min和60min抽血检测皮质醇。标本采集：于8am采静脉抗凝血2ml，根据要求用EDTA或肝素抗凝。 正常参考值（化学发光免疫分析法）： ND46.0 ng / L (8am) ( ND 代表未测出),临床意义： 库欣氏综合征的鉴别诊断：原发垂体肿瘤和异位肿瘤 ACTH增高肾上腺瘤或癌 ACTH降低 肾上腺皮质功能减退的鉴别诊断：下丘脑和垂体功能损害 ACTH降低原发肾上腺皮质功能减退 ACTH升高注意事项:半衰期为1
9、0分钟，预冷塑料管、EDTA抗凝。标本抽取后应尽快4低温离心，-20以下冰箱保存。各种应激可使ACTH水平增高。肾上腺皮质功能已明显低下者，有诱发危象可能试验前及试验日 0.75-1mg 地塞米松,胰岛素低血糖兴奋试验,一、原理和适应症： 低血糖对下丘脑-垂体是一种非常强的应激因素。正常人当血糖降至2.2mmol/L以下时，即显著兴奋GH、ACTH-皮质醇、TSH和儿茶酚胺的分泌。本试验是利用一种标准量的胰岛素引起低血糖，以检测GH的储备功能，亦同时测定垂体-肾上腺轴、垂体-甲状腺轴的功能。,二、方法 受试者于午夜后禁食，次日晨起床前静脉滴注生理盐水以保持通道，普通胰岛素 0.1-0.15U/
10、kg （正常人）加入生理盐水中一次静脉注射。肥胖、Cushing 综合征或肢端肥大症为0.2U/kg-0.3U/kg，怀疑垂体功能低下的患者可用 0.05U/kg 体重。采血测 GH 的同时测血糖，血糖低于 2.8mmol/L（有学者要求达到 2.2mmol/L）或比注射前降低 50% 以上为有效刺激。试验前及试验后30，45，60,90，120 分钟采血测血糖、GH 、ACTH、皮质醇。,三、临床意义和结果解读,1、正常人用胰岛素后，当血糖降至 2.2nmol/L 或降到用胰岛素前对照值血糖的 50% 以下时，GH 应明显升高，峰值出现在 30 分钟 -60 分钟，峰值可达 15g/L30g
11、/L。2、正常儿童 GH 反应阳性率在 74%-100%，有少部分假阴性，一般高峰值为 15g/L -30g/L。3、垂体性侏儒和垂体前叶功能低下者，用胰岛素后 GH 无反应或反应很低，一般峰值多在 5.0g/L 以下。4、皮质醇增多症、甲状腺功能低下症、甲状腺功能亢进症、肥胖症和应用大剂量的糖皮质激素后可使反应减弱。5、体质性矮小症、性发育障碍者（如 Turner 综合征等），本实验可正常。,四、注意事项：1、此试验有一定危险性，尤其是小儿需慎重。2、整个试验过程中需要有医生在场密切观察，多数患者在注射胰岛素后20-35分钟出现低血糖反应，低血糖反应严重，有中枢神经系统征象或症状者，应终止试
12、验，并立即静脉给予 50% 葡萄糖 20ml-50ml，或者口服葡萄糖液、进食等。3、此试验禁用于老年人、有心、脑血管疾病以及颠痫病史者。,甲吡酮兴奋ACTH试验,原理：11-羟化酶受阻,阻碍11-脱氧皮质醇皮质醇,了解垂体前叶储备功能方法：24h给药法（500mg Q6h)； 测血ACTH、皮质醇和尿17-OHCS临床意义：正常：ACTH可升高23倍；尿17-OHCS升高1倍，皮质醇降低至基础值的1/3以下垂体前叶功能衰竭，无反应,CRH兴奋试验,原理：对下丘脑垂体肾上腺轴疾病有定位诊断价值方法：清晨安静状态下查血ACTH和皮质醇，CRH 1ug/kg静脉注射；15、30、60和90min抽
13、血查ACTH和皮质醇临床意义：正常：15minACTH分泌增高，30-60min皮质醇达高峰垂体性肾上腺皮质功能减退患者基础值减低，无反应下丘脑性基础值减低，为延迟反应原发性者ACTH基础值增高，反应过强异位ACTH分泌综合征时ACTH基础值增高，无反应注意事项：副作用和影响药物,TSH,TRH,T3,T4,下丘脑-垂体-甲状腺轴Hypothalamus Pituitary-Thyroid gland Axis,促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验,原理：注射TRH，测血清TSH，了解垂体及甲状腺的储备功能，鉴别原发性、继发性或三发性甲状腺功能减退症方法：基础水平测定； 不需禁食； 测定时间
14、0、15、30、60、90分钟； 目前常用30分钟一次抽血法。,临床意义：正常：基础值10uUml，峰值时间1530分钟，较基础值增高25倍或增加320uU/ml；T3峰值在24小时出现，可增高3070；原发性甲减：基础值增高，亚临床型可正常或轻度增高，兴奋后呈过强反应；垂体性：基础值低，反应低或无；下丘脑性：基础值低，延迟反应；甲亢：基础值低，反应低或无注意事项：副反应、年龄与反应性关系、影响药物。,二、基础代谢率测定三、FT3、FT4、TSH、TGAb、TMAb、TPOAb测定四、甲状腺吸I131率五、T3抑制试验 鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢以及治疗后复查 L-T3 20ug Tid*6 甲
15、状腺粉60mg Tid*7 服药前后测吸碘率,GnRH,LHFSH,T, E2, Prog,下丘脑-垂体-性腺轴Hypothalamus Pituitary- Sex gland Axis,一、性激素及LH、FSH的测定二、促黄体素（GnRH）兴奋试验 了解垂体分泌LH的功能，将100g GnRH 溶于5ml生理盐水中，静脉注射，于30秒钟内注完。于注射前和注射后15、30、60、120分钟采血 三、克罗米酚兴奋试验 在下丘脑与雌激素竞争受体结合位点，阻断雌激素对下丘脑、垂体的负反馈四、绒毛膜促性腺激素（hCG)兴奋试验 HCG主要含有LH的活性，能兴奋睾九间质细胞分泌睾酮 成年男性每患肌内注射4000U(10006000U)共4d。正常反应是第3、4天血清睾酮至少升高一倍,PRL,GH,下丘脑-垂体-泌乳素Hypothalamus Pituitary-Prolaction,下丘脑-垂体-生长激素Hypothalamus Pituitary-growth hormone,
