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1、腹膜透析超滤治疗,Peter G BlakeDirector Peritoneal DialysisAssociate Professor of MedicineOptimal Dialysis Research UnitLondon Health Sciences CenterUniversity of Western Ontario,液体清除,1.血透和腹透中强调了溶质清除目标而忽视 了液体清除2.透析病人中心血管并发症死亡率高(增加20倍) 提示体液容量和血压的控制十分重要3.透析病人中高血压的高发生率提示液体清除是不充分的4.高转运的CAPD病人由于液体超负荷导致更高的死亡率,ESRD
2、病人死亡原因分析(加拿大 1996),低转运CAPD病人生存率更高,超滤的生理学,腹膜的三孔理论:大孔, 小孔, 超小孔超小孔(水通道蛋白)只转运水分子,而无溶质的进出所以与钠的筛选有关由于葡萄糖可以自由地通过小孔,因而葡萄糖主要靠超小孔产生渗透作用.,超滤决定因素的生理学,1.渗透梯度 (葡萄糖)2.折反系数 (葡萄糖)理想的为 1.0, 但葡萄糖的非常低，为 0.023.超滤系数 (LpA)有效腹膜面积 (A)膜的水通透性 (Lp)4.静水压 (毛细血管对腹腔内+ 渗透梯度),腹腔液体的吸收,直接通过淋巴回吸收也可先吸收到组织中，然后通过淋巴组织和毛细血管被清除吸收以上两个过程都是“短时大
3、流量”,由于腹腔内溶质和液体被清除，此过程明显减少,PD病人的净超滤,净超滤是超滤量减去液体吸收量临床上我们只能通过改变渗透梯度和渗透剂控制病人的净超滤,临床实践中超滤的决定因素,1. 葡萄糖浓度2.腹透液存留时间3.腹膜的转运类型,APD -葡萄糖浓度对超滤的影响,临床实践中超滤的决定因素,1. 腹透液中葡萄糖浓度2.腹透液存留时间3.腹膜转运类型,超滤的治疗,超滤的多少依赖于时间超滤率在每次交换开始时最大，在2-3小时到达最高峰必须平均分配每次交换的时间最长存留时间不能超过8-9 小时长时间存留时应用高浓度的葡萄糖腹透液,CAPD - 存留时间和浓度对超滤的影响,APD - 存留时间和浓度
4、对超滤的影响,临床实践中超滤的决定因素,1. 腹透液中葡萄糖浓度2.腹透液存留时间3.腹膜转运类型,腹 膜 平 衡 试 验 (PET)标 准 化 建 议,做PET前夜应进行标准CAPD治疗,腹透液存留8-12小时.将前夜腹透液引流后,病人在平卧位注入2 L 2.5% 葡萄糖透析液在注入透析液的同时,病人需左右翻转,变换体位透析液留腹0,2和4小时时取透析液标本,测定透析液中 Ur, Cr, Gl 和 Na浓度在透析液留腹2小时时,取血标本测定其 Ur, Cr, 和 Na浓度4小时后病人取直立位，将腹腔中的透析液全部引流出来,并记录引流量,腹膜平衡试验解释,计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D
5、/P值和葡萄糖的 D/Do 值根据4个小时的D/P肌酐值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运、和低转运总的来说，高转运的病人透析好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间,Peritoneal Equilibration Test,腹膜平衡试验,高转运的病人适于用短时间留腹-行APD 白天干腹或APD白天短时间存留或行CAPD夜间用交换装置低转运病人适于用长时间，高容量存留 - 行CAPD 每次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换平均转运的病人可行 CAPD 或 APD残肾功能
6、丧失后，以上这些问题会更明显,体液超负荷,体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭(UFF)的结果随着透析时间的延长，超滤功能衰竭导致技术失败逐渐增加，主要是腹膜不断地受到损伤残余肾功能的丢失使超滤的问题更突出,体液超负荷的原因,超滤失败 (UFF)顺应性差摄入过量的盐使用的透析液浓度不恰当无尿机械性的原因,超滤失败的分型,I型超滤失败 腹膜高转运状态葡萄糖渗透梯度迅速下降II型超滤失败腹膜低转运腹膜面积减少,超滤失败的分型（续）,III型超滤失败高淋巴回流率IV型超滤失败水通道蛋白功能失常,超滤失败,I型衰竭是PD病人中最常见的，并随着PD进行时间的延长而增多II型衰竭不常见，IV型衰竭更少见III
7、型衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率还不明确一般来说，失超滤的一年发生率 3% ，三年为 9.5% ，六年中为30%,多聚葡萄糖透析液 (7.5%多聚葡萄糖),葡萄糖多聚体分子量为16,800，渗量为 285 mOsm/kg在胶体渗透压作用下，通过腹膜上的小孔发生超滤作用葡萄糖主要是通过超小孔起作用，因为超小孔没有超滤发生，所以没有钠的筛选因为多聚葡萄糖不弥散入血，所以胶体梯度和超滤作用得以维持,多聚葡萄糖透析液 (7.5%多聚葡萄糖) （续）,长期存留时效果更明显(如 CAPD夜间留腹, APD白天留腹)因为高转运的病人腹膜面积较大，所以效果最好通过淋巴管吸收 (短时大流量),体液超负荷的定
8、义,体液超负荷是多种原因引起的临床综合症是不能维持目标体重和无水肿状态的结果目标体重是根据临床确定并经常变化的 - 根据临床检查，血压评估和实践验证,体液超负荷的评估,1.首先要收集病人的病史，询问病人的尿量，液体摄入量，病人每次交换顺应性和体重增加的方式2. 然后进行体检，决定体液超负荷的程度，是否存在疝气或渗漏,体液超负荷的评估,3.检查PD病人的以往记录，比较病人的体重，所用透析液的浓度和超滤量4.进行一次短时交换，观察液体灌入和流出的情况，评估导管的功能和超滤量,改善PD患者体液调控的12种措施,1.早期开始腹透2.保护残余肾功能3.每次用大剂量髓袢利尿剂，保持尿量4.对病人进行宣教，
9、说明限制盐和水的摄入，控 制水肿和体重增加的意义,改善PD患者体液调控的12种措施 (cont),5.适当使用高浓度的透析液6.注意病人的腹膜转运功能7.高转运和高平均转运的病人可考虑使用APD技术8.如果CAPD病人发生夜间负超，可使用夜间交换装置,改善PD患者体液调控的12种措施 (cont),9.APD白天短期存留 - 长时间存留可以达到充分的清除和短时间存留可达到足够超滤10.用多聚葡萄糖可以使CAPD和APD达到长期存留11. 经常对病人的目标体重进行重新估计12.当液体清除不能达到降低血压的效果时，才用抗高血压药物,腹膜功能的保护措施,避免腹膜炎即时有效地治疗腹膜炎尽可能少用高浓度
10、葡萄糖透析液用生物相容性高的腹透液,ISPD AD HOC 委员会对液体调控的意见,1998 在 Dr. S. Mujais 和 Dr. K. Nolph的领导下第一次会晤是一个国际性组织，有16位成员报告正在准备中,治疗方法准则,病例分析,50 岁老年女性病人，PET为高转运CAPD 4 x 2.5 L透析2年残余肾功能降为0，出现体液超负荷状况和夜间透析液负超。 (每天超滤为 1.5 L ),病例分析 contd,改换透析治疗方式 APD 5 x 2.5 L, 但清除率低 Kt/V 1.8 CrCl 45 L/wk白天增加一次 2.5 L清除率提高到Kt/V 2.0, CrCl 55 L/wk ，但白天存留透析液有负超现象，并有体液超负荷,选择 一,用多聚葡萄糖透析液作白天存留晚间开始引流 3 L Kt/V 2.2, CrCl 65 L/wk缓解水肿现象,选择 二,白天存留3小时后(如在11 a.m.)放出存留的透析液每次灌入量增加到 2.5 LKt/V 2.1, CrCl 60 L/wk消除水肿,
