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1、不问收获，但问耕耘，把最好的资料送给最好的自己！临床科室评审台账资料目录姓名：XXX时间：20XX年X月X日临床科室评审台账资料目录一：科室简介1科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉年 份开放床位数出院病人数平均住院天数住院均费20XX年20XX年20XX年2近三年出院病人情况：3科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件姓名学历职称工作年限职称年限4学科建设： （1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）（2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标）近三年开展情况：如：心脏骤停：20XX年*例、20XX年
2、*例、20XX年*例 心力衰竭：20XX年*例、20XX年*例、20XX年*例 .附：住院号 * 诊断：出院诊断5近三年论文发表情况： 年 度作 者期 刊论文名称二：医疗质量安全管理及持续改进记录档案1.目录2科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。）3医疗核心制度的有关规定4住院患者（手术患者）的病情评估制度5科室“灾害易损性”分析6本科室质量管理小组： 组 长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成 员：科室所有医生7每月医疗质量、医疗安全自查情况记录(1) 可以分专题每月有侧重： 病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归
3、档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析(2) 手术科室： 除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。 (3) 格式： a：检查时间 b：检查内容： c：检查情况：d：住院号*，执行好的或存在的问
4、题。 e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施.8.每月医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施：三：临床路径管理与单病种质量控制记录档案1.临床路径管理记录（1）目录(2)*科实施临床路径实施工作计划(3)*科实施临床路径工作小组名单组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师成员：全体科室医师、护士长、责任护士(4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）临床路径患者的入组率和入组完成率（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估与持续改进的记录半年或一季度分析评估一次，进入临床路径*例，完成*例，退出*例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或
5、措施（8）临床路径检测指标汇总表(9)医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施2.单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录注：如入本专业临床路径管理、单病种管理疾病的诊疗指南 已经开展的临床路径、单病种病例登记： 住院号出院诊断出院日期四：抗菌药物临床应用管理记录档案1医院抗菌药物分级使用制度 2201x年x月修订XXx抗菌药物分级管理目录3抗菌药物临床应用管理制度4抗菌药物处方权限名单(医院发文)5临床科主任抗菌药物合理使用
6、责任书（与院长签订的责任书）6科室抗菌药物临床应用管理小组名单组长： 副组长： 成员：全体医师、护士长、科室院感责任人7科室医师抗菌素处方权限姓名职称抗菌素权限主任医师非限制性、限制性、特殊级 主治医师非限制性、限制性 医师非限制性8科抗菌药物临床应用管理实施目标： （1）门诊抗菌素使用率：<20%（2）住院抗菌药物使用率：<60%（3）住院抗菌药物使用强度DDD值： （4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？%（5）限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？%（6）特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？% 科室计划中要体现抗菌药物合理使用体现于每个成员奖惩挂钩（7）手术科室预防性使用抗菌药
7、物目标： a预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过小时，术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。 预防用药选用：外科头孢一代、特殊情况头孢三代. b术后使用：24小时、48小时、特殊植入物（关节置换）的48小时9.每月科室抗菌药物实际使用状况时间住院抗菌药物使用率 DDD值送检率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月10每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施）五：医疗安全、不良事件投诉管理记录档案1.目录2.医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（1）医院投诉管理办法（医院文件）（2）科室投诉管理办法（流程）（3）投诉记录处理投诉时间、投诉人、
8、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。 （4）科内每季度一次投诉管理分析会 对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）3.院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案（1）医院不良事件管理办法（医院文件）（2）*科不良事件上报规定：（自己制定）（3）*科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。 例：坠床、病区滑到、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑到问题加强后勤沟通、放置警示标志、换
9、防滑塑料地毯等，未再发生）（5）科室分析讨论意见（6）医院组织的安全分析记录4高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者六：“危急值”管理记录档案1目录2危急值管理制度科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录3科
10、室常见的“危急值”危急值表4医院危急值报告范围5本科室危急值登记(时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见)6职能部门的监管记录7科室的持续改进记录七：感染管理记录档案1目录2医院规定3医院管理组织、科室网络小组成员4医院院内感染的培训考核记录5消毒剂使用登记本6消毒物品及紫外线灯使用登记本7医院常规消毒登记本8医院医疗废物管理登记本9多重耐药菌管理资料10手卫生项目推进管理资料11围术期预防用药管理资料（手术科室）12手术部位感染预防控制资料（手术科室）13三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料14职能部门的监管记录15科室的持续改进记录八：疑难、死亡、
11、手术病历科室讨论记录1目录2医院的相关规定3相关内容的记录本4死亡病例的职能部门的监管记录5死亡病例科室的持续改进记录九：缩短平均住院日与住院超过30天患者管理记录档案1目录2医院的相关规定3缩短平均住院日的具体措施、落实、及持续改进4住院超过30天患者上报记录5住院超过30天患者重点大查房记录、评价分析记录6住院超过30天患者有科室的分析、反馈、改进措施7有职能部门的相关内容的监管检查记录十：非计划再次手术与非计划重返住院记录档案1目录2医院下发的相关文件3非计划再次手术患者登记本4非计划重返住院患者登记本5科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6职能部门的监管记录7科室
12、的持续改进记录十一：临床教学、科研管理记录档案1.临床教学管理记录档案（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床教学管理制度（4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核（5）实习生讲座（6）教学总结2科研管理记录档案（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）可持续性的科研发展 科室有明确的科研研究方向 有合理的科研人才梯队 年度有科研和人才培养计划 各项在研项目中期评估表 科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 科室人才培养记录 科室主要学术或社会兼职记录（4）近3年各级科研立项登记表（5）近3年获奖科研项目登记表（6）近3年发表医学论*记表（7）科教科对科室的督察记录（8）科室的持续改进
13、记录十二：手术科室：手术分级管理台账1. 涉及分科室江苏省20XX年版手术分级管理目录2. 医院下发的本科室医师手术权限名单;3. 近三年 科内人员手术开展情况登记： 4. 晋升职称后本人提出上一级手术申请书 科主任审批意见：同意、不同意，上报医务处审批。十三：会诊记录档案1院外会诊记录档案（1）医院下发的相关文件（2）本科医师外出会诊登记表（3）院外专家来院会诊来院会诊登记表会诊记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录2.院内多学科综合诊疗会诊记录档案（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录十四：医疗技术准入管理记录1目录2医院下发的相关文件3二类以上技术准入申请书及批准文件4科室的一、二、三类技术目录5职能部门的监管记录6科室的持续改进记录十五：科室各级医师医疗授权档案1目录2医院下发的相关文件3各级医师处方授权表4各级医师手术授权表5各级医师操作授权表6一类医疗技术授权档案7各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表8职能部门的监管记录9科室的持续改进记录十六：医疗技术及风险管理档案1目录2医院下发的相关文件3紧急
