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1、胸部损伤 西附宝院外科教研组 苏成,教学目的与要求:,掌握：1.胸部损伤的病理生理及急救原则；2.单纯肋骨骨折的处理和胸膜腔水封瓶引流的装置和使用；熟悉：1.肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现、诊断、急救和治疗；2.心包填塞的临床表现和体征。了解：创伤性窒息、肺爆震伤及心脏损伤的临床表现。,重点与难点,重点: 1.胸部损伤的病理生理和急救处理措施。 2.肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现、诊断、急救和治疗。难点： 胸膜腔水封瓶引流的装置及使用。,第一节 概论 General discussion, 胸部是呼吸、循环等重要器官所在的部位，胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压
2、对维持呼吸、循环功能具有重要意义。,胸部损伤占全部外伤病人的10%胸部损伤病人的死亡率25%-50%。病因：交通事故55%，高空下坠15%，刀刺伤，其他。,一、解剖 Dissection,胸壁的组成: 骨骼和软组织组成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口 胸廓下口,1.骨骼 Bones,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,a. 肋骨 Ribs,1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）.,肋骨 Ribs,（12对）,b.胸骨（正位） The sternum,胸骨柄Manubrium sterni,胸骨体Corp
3、us sterni,剑突Processus xiphoideus,胸骨角 Angulus sterni,b.胸骨 （侧位） The sternum,胸骨角Angulus sterni,c.胸椎 Thoracic spine,（12块）,2.软组织 Soft tissues,前方: 胸大肌，胸小肌, 前锯肌. 肋间内 外肌。肋间动静脉，神经。后方: 斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱 肌。肋间内外肌。肋间动静脉， 神经。,胸壁软组织（前）,胸大肌M. Pectoralis major,前锯肌M. Serratus anterior,胸壁软组织,（后）,斜 方 肌M.trapezius,背 阔 肌M.
4、Tatissimus dorsi,大菱形肌M.rhomboideus major,大小圆肌 M.Teres minor,肋间动脉 Arteria,前方:来自双侧胸廓内动脉, 肋间隙上下各一支。后方:1-2肋,来自锁骨下动脉. 3-12肋,来自降主动脉，走行于肋骨下缘的肋间沟内。,肋间静脉 Vein,前方:进入胸廓内静脉。后方:汇合成奇静脉 (右) 和半奇静脉(左), 注入上腔静脉。,胸膜腔 Pleural cavity:, 是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压.,胸膜腔的组成 Conformation,壁层胸膜： 紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏
5、层胸膜： 覆盖于肺的表面。,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔负压Intrapleural pressure：,静息状态： -4 -6 cm H2O吸气时： -8 -10 cmH2O呼气时： -3 -5 cm H2O,负压作用,1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏,胸廓上口 Inlet of thorax:,组成： 第一肋骨 第一胸椎 锁骨 内容： 有气管, 食管, 神经和大血管。,胸廓下口Outlet of thorax:,组成： 第十二胸椎 第十二肋骨 肋软骨弓 膈肌 内容： 食管、迷走神经 、主动脉、 胸导管 和下腔静脉。,膈肌（三个裂孔） Diaphragm,食
6、管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神经通过。主动脉裂孔: 第12胸椎水平, 主动脉和 胸导管通过。下腔静脉裂孔: 第8胸椎水平, 下腔静脉 通过。,膈肌（三个裂孔）,呼吸动作,吸气时：1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大负压升高(约占通气的20-25%)2.膈肌收缩下降, 上下径增大负压升高(约占通气的70-75%)有利于肺的膨胀和通气.,呼气时： 与上述均相反, 负压下降下降到 -3 -5 cm H2O, 促使肺弹性回缩,二.胸部损伤分类,一.根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤,钝性伤,
7、1).病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 2). 程度:(较轻) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏顿挫伤 3).特点: 多数病人不需要开胸手术治疗,穿透伤,1.病因: A.火器伤 B. 锐器伤 2.程度: (较重) 1).器官组织裂伤 2).进行性出血 3).特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗,闭合性损伤 Closed injury,1). 病因： 挤压、 坠落、撞击、钝器打击等。2). 程度： 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、 支气管断裂等。,创伤性
8、窒息 Traumatic asphyxia, 强烈的胸部挤压，迫使静脉血逆流至头、颈、 肩和上胸部, 引起上述部位毛细血管破裂，血液渗入组织内，导致面颈上胸部皮肤紫斑和出血点, 眼结膜淤血. 重者引起颅内出血导致昏迷,创伤性窒息 Traumatic asphyxia as,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,肺爆震伤 Blast injury of lung, 高压气浪，水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。,临床特点：以胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促为主，严重者因低氧血征而呼吸困难。X线胸片: 可发现全肺均有广泛的不透明的斑点状阴影。治 疗
9、：清洁并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通畅；严格控制输液量以减轻肺水肿预防肺部感染；为治疗呼吸衰竭和使萎陷的肺复张，给予正压辅助呼吸。,肺爆震伤 Blast injury of lung,开放性损伤 Open injury,1). 病因（Etiological factor）： 利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。2). 程度 Level （均较重） 开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重 影响呼吸和循环功能。,贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又 穿出体外，即有入口又有出口的伤道.盲管伤Blind tract wound 仅有入口而无出口 的伤道。切线伤Tangential wo
10、und：仅伤着胸壁或胸腔边 缘部的横形伤道。,贯通伤 盲管伤,胸部损伤的紧急处理,1.院前急救处理2.院内急诊处理,1.院前急救处理,1)维持呼吸道的通畅;2)控制出血,补充血容量,抗休克;3)镇痛,固定,保持胸廓的完整性;4)胸腔闭式引流;5)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理 (张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述) .,2.院内急诊处理,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性血胸,心脏压塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,完成体检辅助检查,CVP对扩容反应不佳,CVP颈静脉怒张心音遥远,气管移位颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤喘鸣
11、呼吸困难,胸部吸吮伤,封闭伤口闭式引流,环甲膜切开,气管插管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺心包探查,开胸手术,胸管引流量300ml/h,胸部损伤的急诊室处理,胸部损伤开胸探查指征Exploratory Thoracotomy,1).胸腔内进行性出血; 2).心脏大血管损伤;3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂;5).胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物.,急诊室开胸探查指征,1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术成功的关键: 1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.补充血容量,三、临床表现Clinical situa
12、tion,症状 Symptom：,1). 胸痛 chest pain 2). 呼吸困难 Dyspnoea： 3). 血痰 Blood sputum: 4). 咯血 Hemoptysis: 5). 休克 Shock: 6). 血胸 Hemathorax， 气胸 Pneumothorax，,1）.胸痛 chest pain,(为主要症状): 常位于受伤处, 局部有压痛，呼吸时加剧, 尤以肋骨骨折为甚。,2）.呼吸困难 Dyspnoea,疼痛不敢呼吸。气管、支气管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。肺挫伤后产生肺水肿，出血和淤血。血气胸所致的肺的受压萎缩。多根多出肋骨骨折导致的反常呼吸。,3). 血痰 B
13、lood sputum, 肺和支气管损伤血痰 肺爆震伤泡沫样血痰。,4). 咯血 Hemoptysis,较大支气管损伤，量较多，出现较早。,5）.休克 Shock:,失血性休克: 大量失血导致血容量急剧下降。胸膜肺休克: 纵隔扑动， 回心血量减少 导致循 环衰竭。心源性休克: 心包填塞所致。,6). 血胸 Hemathorax， 气胸 Pneumothorax., 其相应的表现(后述),体征 Physical sign,1). 胸壁挫裂伤 2). 胸廓畸形 thoracic deformity 3). 反常呼吸 paradoxical breathing 4). 皮下气肿 pneumohypoderma 5). 局部压痛，骨擦音, 气管移位 6). 叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸) 7). 呼吸音减弱或消失,四. 诊断Diagnosis,1.病史 History: 外伤史,临床表现及体征2.诊断性穿刺: 疑有气胸，血胸，血心包者。3.X线检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸.,五.治疗原则 Treatment:,轻度: 镇痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清创缝合伤口.,
