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1、 餐饮服务许可审批表（ ）第 号申请单位： 地址： 法定代表人（负责人或业主）： 电话： 经营范围： 申 请 时 间： 年 月 日 受 理 时 间： 年 月 日 受理人： 现场核查时间: 年 月 日 事 由:新发延续变更补发注销 许可项目：类别：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 现场核查意见：符合规定 整改后基本符合规定 不符合规定 核查人员签名： 年 月 日 审核意见： 部门负责人签名： 年 月 日审批意见： 机关负责人签名： 年 月 日发放许可证号：川餐证字 号 发证日期： 年 月 日 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 发
2、证人签名： 年 月 日备注：本表一式二份。 序号名称数量位置备注食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请单位（人）（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 餐饮服务许可申请书申请单位： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请单位”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合
3、作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请单位（人）地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工
4、人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料： 1、餐饮服务许可证申请书；2、相关部门核准主体资格的证明材料复印件（如：企业名称预核准通知书、企业营业执照、事业单位法人证书、民办非企业登记证书等由工商、机构编制部门、民政部门核发的单位登记证明等）；学校食堂需提供教育部门核发
5、的办学许可证。3、经营地址在县城区（含新、老城区）范围内的中型及以上的餐馆，供餐50人以上的各类食堂应提供环保局出具的环境影响评介批复和有资质的废弃油脂处理公司签订的餐厨废弃物处理清运合同。经营地点在县城外的，提供所在地政府机构审核盖章的油烟排放和餐厨废弃物处置报告。小型餐馆提供油烟排放说明和餐厨废弃物的处置声明（饮品店、小吃店除外）（饮品店、小吃店除外）。4、饮用水源说明，使用非城镇集中供水的，提供疾控中心饮用水质安全检测报告。5、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）和两张2寸的近期免冠彩照。以及不属于餐饮服务许可证管理办法第三十六、第三十七条情形的说明材料（第三十六条：申请人隐
6、瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得餐饮服务许可证的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。第三十七条 申请人被吊销餐饮服务许可证的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。餐饮服务提供者违反食品安全法规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证）；如果进行委托，需委托代理人的身份证复印件及委托书。6、食品安全管理人员有情况说明及餐饮服务食品安全管理人员培训合格证。7、饮服务从业人员一览表、健康体检合格证原件及复印件。8、饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证和租赁协议等）。9、饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及文字说明。10、餐饮服务食品安全的规章制度； 11、限定人员的说明资料，如涉及餐饮服务许可证管理办法第三十六、第三十七条情形的说明材料。12、餐饮服务食品承诺书。13、安全突发事件应急处置预案；14、其它资料。
