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1、急性肺栓塞的诊断和治疗,2008 年10 月30 日, 欧洲心脏病协会( ESC) 公布了最新急性肺栓塞( PE) 的诊断和治疗指南, 该指南已发表于European Heart J, 2008, 29( 18) : 22762315。该指南与ESC 2000年指南相比，在危险分层、诊断手段及流程、治疗等方面有一些更新（European Heart J 2008；29：2276-2315）。,病例一,患者女性，79岁，主因气促、无力4天于2012-7-7 8：37入院。 既往：脑梗死6个月，遗留右侧肢体功能不利，可持拐走路，近期多懒动卧床。发现缺铁性贫血6个月，对症治疗。无高血压、心脏病史。
2、入院查体： P：102次/分 、R：22 次/分 、血压：120/80mmHg，神清、语利、气促，眼睑苍白，口唇略紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢指凹性水肿，右侧略明显，余（）。 化验：血红蛋白：69g/L，MCV：63.6（80-100）fL，MCH：18.9（27-32）pg 诊断？,病例二,患者女性，44岁，主因右侧胸痛伴咳嗽、憋气4天，加重1天于2012-8-4 9：21入院。 既往：体健，体重约80kg 入院查体： P：102次/分 、R：22 次/分 、血压：120/80mmHg，神清语利、双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿，余（）。 诊断？,一、PTE的相关
3、基本知识二、PTE的诊断三、PTE的治疗四、PTE诊治中的特殊问题,一、PTE的相关基本知识,流行病学发病机制易患因素自然病程早期死亡的风险分级,概念,肺栓塞（PE ） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊 水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE ） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾 病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。深静脉血栓形成（DVT） 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），PTE 常为DVT的并发症。PTE与DVT为同一疾病过程在不同部位、 不同阶段的两种表现形式
4、. 二者共属于静脉血栓栓塞症（VTE）,流行病学,在发生近端深静脉血栓的患者中，肺扫描显示约有50的患者伴有临床无症状的肺栓塞。在70的肺栓塞患者中，若采用较敏感的诊察手段，可在下肢发现深静脉血栓。原发性肺栓塞患者的比例是20,流行病学,据国外调查：内科住院患者中VTE的患病率约为12%危重患者中VTE的患病率更高： ICU患者VTE患病率为28%33% 急性心肌梗死患者为22% 慢性心力衰竭患者为26% 急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率为30%50%致死性肺血栓栓症（PTE）是猝死的主要原因之一， 占综合医院内科总死亡人数的10%,我国流行病学资料显示：在ICU、脑卒中及心血管疾病患者中，V
5、ET患病率分别为27.0%、21.7%、4.0%老年内科住院患者VET的患病率为9.7%，其中PTE为1.9%。呼吸衰竭患者的VET患病率为16.4%，接受机械通气者为23.5%，位居各疾病之首，其次是急性脑梗死（15.6%）和急性感染性疾病（14.3%）特别是老患者应当列为VTE高危人群,膝关节置换术后DVT发生率为53.8%，髂关节置换术后是40%，近端DVT发生率为17%。尤其令人吃惊的是发生DVT时临床上一点症状都没有。,首都医科大学附属北京朝阳医院1992-2003.5历年PTE-DVT收治情况,首都医科大学附属北京朝阳医院1992-2003.5历年PTE-DVT收治情况,PTE是常
6、见病,发病机制,1858年德国病理学医生Rudolph Virchow 血液瘀滞 血液高凝 血管壁损伤,VTE的易患因素,老年、肥胖、家族史、近期深静脉血栓史/肺栓塞史、静脉机能不全、静脉损伤/修复创伤、恶性肿瘤病、癌症治疗过程中、急症或入住ICU外科手术长途旅行,心脏或呼吸功能衰竭、肾病综合症、中心静脉导管、近期外科手术史、卒中合并瘫痪制动或瘫痪、孕期或产后治疗用雌激素、吸烟假体表面血小板异常,VTE的易患因素,静脉血栓栓塞目前认为是患者相关性危险因子和环境相关性危险因子相互作用的结果。患者相关性危险因子通常是持久的，而环境相关性危险因子则常是临时的。,VTE的易患因素,随着年龄的增长，静脉
7、血栓栓塞的发生率呈指数级上升，原发性和继发性静脉血栓栓塞皆遵循此规律。急性肺栓塞患者的平均年龄是62岁；约65的患者为60岁或超过60岁。80岁以上患者的发病率是那些不足50岁患者的8倍。,自然病程,大多数存在症状性深静脉血栓的患者都有近心端血栓，且在这种情况下40-50的病例都并发肺栓塞，却没有临床表现。术后阶段无症状性肺栓塞是很常见的，尤其在那些未进行预防性抗血栓治疗且又存在无症状深静脉血栓的患者。 肺栓塞发生在深静脉血栓发作后3-7天，在10的病例中症状出现1小时以内患者即死亡，而在大部分死亡病例中现有的诊断方式不能将其识别。5-10的病例肺栓塞表现为休克或低血压，同时高达50的患者不发
8、生休克，而表现为右室功能失调/受损的实验室标记，后者提示预后不良。肺栓塞发作以后，约有2/3患者的灌注缺损可以完全恢复。,肺栓塞的严重性,“肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因 此，目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌 损伤标记物。并根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危肺栓塞患者这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措
9、施及治疗方案。,预期肺栓塞早期死亡率的风险分级,二、PTE的诊断,PTE的临床表现-没有特异性,呼吸困难及气促 80-90%，胸痛 胸膜炎性疼痛40-70% 心绞痛样疼痛4-12%晕厥 11-20%烦躁不安、惊恐、 濒死感 55% 咯血11-30%咳嗽20-37%心悸10-18%,呼吸加快 大于20心动过速 大于100DVT 15%发热 大于38.5紫绀 11%,表2.PTE的临床预测规则Wells评分和修正的Geneva评分标准,临床概率二级非PE 4分 PE 4分,PTE的临床概率评估、预测规则,无论应用哪一个规则肺栓塞患者低危险概率都在10，中危险概率在30左右，高危险概率在65左右。,
10、表2.PTE的临床预测规则Wells评分和修正的Geneva评分标准,临床概率二级非PE 4分 PE 4分,PTE的临床概率评估、预测规则,79岁，主因气促、无力4天入院。 脑梗死病史，遗留右侧肢体功能不利，近期多懒动卧床。P：102次/分 、R：22 次/分 、血压120/80mmHg，神清、语利、气促，眼睑苍白，口唇略紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢指凹性水肿，右侧略明显，余（）。化验：血红蛋白：69g/L，MCV 63.6（80-100）fL，MCH：18.9（27-32）pg,表2.PTE的临床预测规则Wells评分和修正的Geneva评分标准,临床概率二级非PE 4分 P
11、E 4分,PTE的临床概率评估、预测规则,7-8（入院第二天） 11:00:血浆D-二聚体1.90mg/L 7-8下午:心脏彩超:右心增大并三尖瓣少量反流，中度肺动脉高压:62mmHg，EF:55% 7-8 19:00 血氧饱和度:80-85%，开始低分子肝素抗凝0.4ml，2次/日。 7-9 09:00 强化肺CT:双侧肺栓塞。尿激酶100万单位，静脉点滴2小时溶栓 7-9 下午 左侧股浅静脉远心端至腘静脉内血栓形成 7-10 自觉憋气好转 7-22 心脏彩超示轻度肺动脉高压：37mmHg，右心大小正常。 7-25 华法林2.5mg，隔日一次，INR 2.78，好转出院。,预期肺栓塞早期死亡
12、率的风险分级,表2.PTE的临床预测规则Wells评分和修正的Geneva评分标准,临床概率二级非PE 4分 PE 4分,PTE的临床概率评估、预测规则,患者女性，44岁，主因右侧胸痛伴咳嗽、憋气4天，加重1天于2012-8-4 9：21入院。 既往：体健，体重约80kg 入院查体： P：102次/分 、R：22 次/分 、血压：120/80mmHg，神清语利、双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿，余（）。,表2.PTE的临床预测规则Wells评分和修正的Geneva评分标准,临床概率二级非PE 4分 PE 4分,PTE的临床概率评估、预测规则,当日查D-二聚体：正常，排除肺栓塞,血浆D-二聚体在高度敏感的含量测定中得到阴性的D-二聚体结果可以确切地排除低或中度临床概率中肺栓塞患者，而中度敏感含量测定仅能排除低临床概率中肺栓塞患者。使用近期引入的二分临床概率评估法，阴性的D-二聚体结果可以确切地排除不太可能的肺栓塞患者，亦可采用高敏感及中度敏感的测定方法。,
