发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析（2021年整理）

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1、发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析 病例 1 颈部淋巴结肿大伴间断发热 患者女性,49 岁,颈部淋巴结肿大 7 年,间断发热 9 个月,自 2000 年起接受多次诊疗。 第一次诊疗过程 患者 2000 年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大。血常规:白细胞(WBC)24.2109/L, 淋巴细胞 66%,血红蛋白(Hb)142 g/L,血小板(PLT)160109/L。查体:颈部、腋窝、腹股沟淋 巴结肿大;脾脏肋下 6 cm。辅助检查示纵隔腹腔淋巴结无明确肿大。骨髓细胞学检查:骨髓增 生级,成熟淋巴细胞 60.0%,原幼淋 5.5%。免疫分型(末梢血):CD5+细胞 84.6%,CD19+ 细胞 7

2、5.0%,CD23+细胞 68.7%。颈淋巴结活检病理:淋巴结结构消失,代之以弥漫浸润的小淋巴细 胞(医科院肿瘤医院、同仁医院)。北京大学基础医学院病理系会诊:淋巴结结构破坏,弥漫性 小淋巴细胞增生,核小,胞浆少,未见典型慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点。免疫组 化:CD20、CD45RO 阳性。 诊断:小 B 淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型 CLL 的核特点) 病例 2 患儿男 8 岁,左颈部淋巴结肿大 20 天.发热 8 天. 患儿 20 天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约 3*2cm.无触痛.伴阵咳,有白色痰.8 天前 出现发热,37.5-39 度,肿大淋巴结出现触痛,局

3、部皮肤无红肿,咳嗽,无咽痛,无皮疹,无盗汗,无明 显消瘦,食欲差,大小便正常,在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转,转上级医院治疗. 既往身体健康,否认结核接触史. 查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下 cm.心肺听诊无异常. 辅助检查:WBC 3.910 9/L 中性粒细胞 0.35 淋巴 0.62 见变形淋巴细胞 0.07,血红蛋白,血小 板 正 常 , 血 沉 22mm/h 尿 常 规 正 常 ,GPT101u/L(0-40). 心 肌 酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-1

4、5),HBD406u/L(70-220),其他检查正常. 骨髓穿刺未见明显异常. 问题讨论:1 本病例特点? 为明确诊断需要做哪些检查?诊断? 鉴别诊断? 答案:1 病例特点-8 岁男孩,左颈部淋巴结肿大,大约 3*2cm.伴阵咳,有白色痰.8 天出现发 热,37.5-39 度,肝大,肝功异常,心肌酶异常,血常规白细胞偏低,可见异林血沉加快,其他正常,抗 生素治疗效果差. 2 为明确诊断需要进行淋巴结组织检查.本病例进一步做淋巴活检示:淋巴结弥漫型单核 细胞,组织细胞.淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋巴结炎. 它是一种少见的淋巴结病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿,

5、女性多见.为自 限性疾病，预后多良好抗生素治疗无效其主要表现为发热，淋巴结肿大，常伴白血球减 少诊断依据主要为淋巴结活检 鉴别诊断:传染性单核细胞增多症 淋巴瘤 结核性淋巴结炎 一、诊断：传染性单核细胞增多症,1,二诊断依据： 1、患儿男，8 岁，左颈部淋巴结肿大 20 天，发热 8 天，咳嗽，有白色痰 2、曾使用抗菌素效果不明显 3、左颈部淋巴结肿大，压痛，咽红，肝肋下 4。5cm。 4、辅助检查：WBC 3.910 9/L 中性粒细胞 0.35 淋巴 0.62 见变形淋巴细胞 0.07,血红蛋白, 血 小 板 正 常 , 血 沉 22mm/h 尿 常 规 正 常 ,GPT101u/L(0-

6、40). 心 肌 酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常. 骨髓穿刺未见明显异常。 三、进一步检查：1、抗 EBV 抗体 2、嗜异凝集试验 3、PCR 检测 EBVDNAV。 四、鉴别诊断：1、淋巴瘤 2、淋巴细胞性白血病 3、瑞氏综合征 4、心肌炎 5、病毒性肝 炎 6、川畸病 五、治疗：1、对症支持治疗、抗病毒、保肝、营养心肌、有继发感染用抗生素（不宜用氨 苄青） 病史同前，该患儿首先要考虑淋巴瘤，支持点：8 岁男孩，颈部淋巴结肿大，（多见）有触 痛，无红肿，伴有发热，37.5

7、-39 度，咳嗽，咳白色痰，（累及纵隔）肝大肋下 4.5 厘米， 化验室检查 GPT101，GOT225。血沉 22。应用抗生素无效。不支持点：无消瘦，体重减轻， 盗汗。化验检查，常规无明显异常。骨穿正常。建议做胸片，肝胆脾，腹膜后 B 超及淋巴 活检。 其次，要考虑结核，支持点；发热，咳嗽，淋巴结肿大，血沉快。抗生素无效。 不支持点：无消瘦，无盗汗，肺部无阳性体征。肝大，酶高不好解释。建议查胸片，PPD 试验，及淋巴穿刺作抗酸染色。 个人之见！ 病例特点： 小儿患者，颈部淋巴结肿大 20 天，伴不规则发热 8 天，抗炎治疗无效，查：咽红，肝大， 血像正常，淋巴高，可见变形淋巴细胞，肝功能受损

8、，血沉稍快，血生化多种指标异常，骨 穿未见明显异常。 初步诊断： 1、恶性淋巴瘤 2、传染性单核细胞增多症待排 进一步检查 1、颈部淋巴结穿刺活检 2、嗜异性凝集试验 3、EBV 抗体 主要是与淋巴结炎、急性淋巴细胞性白血病相鉴别，通过骨穿、淋巴结活检相鉴别。 本病例特点：1、患儿，男，8 岁。2、20 天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约 3*2cm. 无触痛.8 天前出现发热,37.5-39 度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,食欲差,静滴抗生 素无效。3、查体:左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,肝肋下 4.5cm.4、辅助检查:WBC 3.910 9/L 中 性粒细胞 0.35 淋巴

9、 0.62 见变形淋巴细胞 0.07,血沉 22mm/h ，GPT101u/L(0-40).心肌酶,2,3,AST225u/L,LDH965u/L，CK-MB37u/L,HBD406u/L,骨髓穿刺未见明显异常. 2、为明确诊断需要做哪些检查：1、嗜异性凝集抗体检测。2、EBV 特异性抗体检测。 本病可能的诊断：传染性单核细胞增多症（合并心肌炎）。 3、鉴别诊断：1、巨细胞病毒感染：婴幼儿多见，常无淋巴结肿大。嗜异性凝集抗体阴性。 2、急性弓形体病：常有动物接触史或进食生肉史，临床表现可从单纯的淋巴结肿大到致命 的急性暴发型肺炎和脑脊髓膜炎，可进行淋巴结活组织检查和血液、脑脊液的动物接种，寻

10、找病原体。嗜异性凝集抗体阴性。3、恶性组织细胞病：除了发热、淋巴结肿大外，还有全 血细胞减少和进行性衰竭。骨髓穿刺可确诊。4 、还应与风疹、病毒性肝炎、病毒性心肌炎、 白血病等项鉴别。 患儿病史有如下特点: 淋巴肿大 20 天,8 天来发热.伴阵咳.体查:淋巴肿大,肿大.咽红. 血常规分类以淋巴增高为主.可见变形淋巴细胞.血沉稍高,心肌酶示有心肌损害. 诊断考虑: 患儿有呼吸系统症状,淋巴肿大,心肌损害.有多系统症状.诊断上考虑支原体肺炎并肺外表现. 应查冷凝集试验及拍胸片以明确诊断. 鉴别诊断: 淋巴结核 多有接触史.有低热,盗汗,消瘦等中毒症状.可拍胸片,PPD 试验. 传单 血常规见变形

11、淋巴细胞 0.07,咽红,肝大.淋巴肿大.可查嗜异凝集试验及 VCA-IGM 鉴 别 淋巴瘤 骨髓穿刺不支持. 病史特点：淋巴结无痛性肿大、阵咳 20 天，发热、淋巴结触痛、咳嗽 8 天，查体：肝大。 辅助检查：淋巴细胞比例高、有变形淋巴，肝功能、心肌酶异常增高。 诊断和鉴别诊断： 1、淋巴肉瘤：依据：初为无痛性肿大，骨髓检查排除淋巴细胞性白血病。辅助检查：淋巴 结活检。 2、结核：依据：一直有咳嗽，淋巴结肿大，普通抗菌素治疗无效，血白细胞不高。辅助检 查：肺 X 光片或者 CT、TB-DNA、PPD 实验。 3、中毒性心肌炎：没有明显的心脏症状、体征和病史，排除先天性心脏病。有心肌酶增高。

12、需要做一个心脏 B 超，看心脏大小和心包有没有积液。 4、系统性红斑狼疮：多系统损害应该排除。查抗核抗体、DS-DNA、SM-DNA、狼疮细胞。 特点：儿童，8 岁，左颈部淋巴结肿大 20 天，无触痛。8 天前出现发热，伴肿大淋巴结触痛， 食欲差。查体:左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下 4.5cm. 辅助检查:WBC 3.910 9/L 中性粒细胞 0.35 淋巴 0.62 见变形淋巴细胞 0.07, 血沉 22mm/h,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/

13、L(70-220)。 需要检查：1 心肌肌钙蛋白检测 心动图检查 病毒学诊断 心肌活检 诊断：病毒性心肌炎 鉴别诊断：风湿性心肌炎，中毒性心肌炎，先心病，原发性心肌病，甲亢等引起的心肌改变 等,4,本病特点: 左颈部淋巴结肿大 20 天,伴发热 8 天; 淋巴结开始无触痛,后出现发热并有触痛;否认有结核接触史; 查体:淋巴结肿大,有压痛,咽红,肝脏肋下 4.5 血象底,淋巴为主,可见异淋,血沉升高,GPT 高,心肌酶谱升高.骨穿正常. 需做检查:淋巴结 B 超;胸片;EBV-AB;TB-AB;PPD;淋巴结活检等 诊断: EBV 感染; 颈淋巴结炎; 颈淋巴结结核伴感染 鉴别诊断: 寄生虫病;

14、 猫抓病. 本病特点： 左颈部淋巴结肿大 20 天.发热 8 天，伴有咳嗽。 PE:左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,肝肋下 4.5cm WBC 3.910 9/L 异形淋巴细胞 0.07。GPT 增高。心肌酶增高。 诊断：想了好几个，都无法鉴别排除，先空着。考虑病毒性感染。 需要的检查： 结核菌素试验。 嗜异性凝集抗体试验。 孕佳试验。 胸片。 乙肝五项。 鉴别： 病毒性肝炎 结核。虽无结核接触史，但仍不好排除。行结核菌素试验。 传单。异性淋巴多10，嗜异性凝集抗体试验可确诊。 恶性组织细胞增多症。 川崎病。 急淋。骨髓穿刺以排除。 病例 3：发热、颈部淋巴结肿大、肝功能异常 病历简介 患者，女

15、，26 岁，因皮肤、巩膜黄染伴尿黄、食欲减退、乏力 20 天，发热 2 周 于 2008 年 9 月 17 日入院。入院前 20 天患者发现尿色加深如茶色，后出现皮肤、巩膜黄染， 伴厌油、食欲减退、疲倦乏力。入院前 13 天出现发热，最高体温 3940，下午或晚间 体温开始上升，经对症治疗后体温可恢复正常，伴有畏寒，无寒战，伴轻咳。当地查丙氨酸 氨基转移酶（ALT）为 813U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为 1027U/L，总胆红素（TB） 为 220mol/L，直接胆红素（DB）为 167.6mol/L。将其转入传染病医院，给予保肝、降酶、 退黄及支持治疗，予“吲哚美辛栓剂”肛塞降温，

16、并给予哌拉西林钠/舒巴坦抗感染治疗 3 天,5,患者仍发热。患者自行应用退热药“新癀片”1 盒（3 天），后出现周身皮疹伴瘙痒，停用。停 药后患者仍发热，仍有食欲减退、疲倦乏力，尿黄、皮肤巩膜黄染。 既往史 1 年半前患者 开始对花粉过敏，反复出现周身荨麻疹。2008 年 4 月曾口服“肤痒颗粒、依匹斯汀”1 个月， 皮疹消退且无其他特殊表现。患者本次发病前曾因再次出现荨麻疹口服上述药物 2 天，停药 2 天后开始不适症状。 入院查体 神志清楚，精神尚好，营养欠佳，皮肤、巩膜重度黄染， 周身可见较密集、大小均等红色充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。颈部可触及 34 个黄豆大 小淋巴结，活动良好，无融合，有触痛。结膜稍苍白，颈无抵抗。腹平软，无压痛、反跳痛， 肝脏肋下 2cm，剑下 4cm，质中，有触痛，脾脏肋下 5.0cm，质中，无触痛，肝区叩痛阳性， 移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 相关检查 患者入院后给予保肝、降酶、退黄及对症支持 治疗，并完善检查。血常规：WBC2.92109/L ，N%70.9%，L%20.5%，红细胞（RBC）3.221012/L, 血红蛋白（HGB）78.2g/L