《乳腺癌St_Gallen共识(中文版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乳腺癌St_Gallen共识(中文版)（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2013 年乳腺癌 St Gallen 共识（中文版）早期乳腺癌个体化治疗：2013 早期乳腺癌治疗国际专家共识亮点广东省中医院大学城医院乳腺科陈前军翻译在早期乳腺癌局部与区域治疗领域，第 13届St Gallen 国际乳腺癌会议（ 2013 ）回顾并认可了重要的新临床证据，这些证据支持更小创伤的腋窝评估手术与更短的放疗周期。此次会议细化了 HER2 基因无扩增或过表达的 luminal 型乳腺癌的分类与处理， 但对 HER2 阳性乳腺癌与“三阴乳腺癌”的系统治疗方面基本上维持原来的推荐。专家组还是接受既往的根据临床 -病理因子的乳腺癌亚型替代分类方法，同时指出，在那些能够用多基因分子分析的地
2、区， 许多医生更愿意基于后者来对 luminal 型乳腺癌决策是否化疗，而不是前者。几个多基因分子分析技术已经被确认可以提供准确和可重复的预后信息， 并在某些情况下，还可以预测对化疗的反应。当前，在许多情况下，由于其昂贵的成本与技术层面的限制阻碍了这些技术的推广运用。 本文呈现了此次会议专家组对早期乳腺癌领域广泛的治疗建议。 这些建议并不意味着每个专家组成员都同意：的确，在超过 100 个问题中，只有一个问题（曲妥珠单抗辅助治疗时间）得到了专家组 100 的同意。事实上，各项建议都得了专家组成员不同程度的支持， 详细情况会体现在下文的文字描述中以及补充附录 S1的投票记录中（可登陆 Annal
3、s ofOncology online 查阅）。与以前一样，我们认为具体的临床治疗决策应考虑到具体临床中疾病程度、宿主因素、患者意愿以及社会学和经济学因素。关键词 : 手术，放疗，系统辅助治疗，早期乳腺癌，St Gallen共识，亚型前言自 2011 年St Gallen 共识 1以来，早期浸润性乳腺癌不同治疗领域的循证医学证据都涌现出重大进展。基因图谱 2 显示乳腺癌具有异质性，也提示基因研究可能告知我们如何进行治疗决策，例如芳香化酶抑制剂的使用方面 3，4。在减少腋窝清扫的必要性研究领域也有了进一步的数据支持 5，6。在2012 年ESMO 会议中公布的研究探讨了HER2 阳性乳腺癌辅助曲
4、妥珠单抗治疗的最佳时间7，8。ATLAS研究探讨了他莫昔芬辅助治疗时间，提出了延长它莫昔芬治疗至10年与 5年相比可使患者显著获益9。St Gallen 2013: 新闻与进展第 13届St Gallen 国际乳腺癌会议于 2013 年3月在瑞士 St Gallen 举行，来自 95个国家约 3700 人参加了本次大会，来自世界各地的乳腺癌不同研究领域的顶尖专家进行学术演讲。 大会的总结阶段， 在Aron Goldhirsch 教授和 Eric P.Winer 教授主持下，由来自 21个国家的 51 个专家组成的专家组（见附件 1），对大会演讲中涉及的新的信息进行了讨论以及对未来 2年将会被广
5、泛运用的治疗推荐进行了思考。与以往一样，此次会议有一个明确的方法来处理专家组专家的利益冲突（见附录 2）。表1汇总了在大会上演讲的主要内容。在局部治疗领域， 近来研究支持更小损伤的局部处理趋势。例如，对于前哨淋巴结微转移的患者65、前哨淋巴结 1-2枚宏转移且术后接受全乳放疗的保乳手术患者66 可以安全地避免进一步的腋窝清扫(表1)。两个大型研究 68, 69 支持短疗程全乳放疗的安全性与有效性（总剂量 40 Gy 15 次分割或总剂量 42.5 Gy16 次分割），这种放疗策略在方便性以及医疗成本方面优于以前的标准放疗，即总剂量 50Gy ，25次分割。在系统辅助治疗的几个方向上也有了新的数
6、据。 ATLAS 试验报告 10 年的三苯氧胺辅助治疗优于 5年9 。在强化辅助内分泌治疗研究（ MA.17 ）中，进一步的随访数据显示那些在疾病诊断时为绝经前，但在 5年三苯氧胺治疗后达到绝经状态的患者更容易从后续的来曲唑强化治疗中获益 86。有两个试验对 HER2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗的最佳治疗时间进行了研究。HERA 试验 7的研究表明与 1年曲妥珠单抗相比， 2年曲妥珠单抗并未使患者得到更多获益，而 PHARE 试验8 未能证实 6个月曲妥珠单抗非劣效于 1年的曲妥珠单抗。因此， HER2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗的标准治疗时间仍然是 1年。早期乳腺癌试验协作组（ EBCTCG ）对化疗与
7、未化疗临床研究进行的荟萃分析 18 并未能确定哪些人群可以避免化疗。这个结论与基于类似 21基因复发评分（ RS）的个别临床试验以及一些临床研究的前瞻性 /回顾性分析的结果并不一致。此外，与当前我们临床实践中看到的以现代内分泌治疗方案作为核心治疗的 luminal 型乳腺癌相比，那些纳入到 EBCTCG 分析的所有临床试验未化疗组人群的复发风险似乎要高很多。 EBCTCG 分析报告指出：“目前的肿瘤基因表达标记物或定量免疫组化法所提供的信息仍不能帮助我们预测乳腺癌复发风险或 /和化疗敏感性”18 。随后相应的评论 93，94 对EBCTCG 结论提出了不同的解释。乳腺癌亚型表2汇总了被大会专家
8、组采纳的基于临床 -病理定义的乳腺癌亚型， 表3则汇总了专家组对不同亚型系统治疗的选择。在过去的 2年中，采用基因表达谱来对 luminal 型乳腺癌进行区分方面积累了进一步的证据。 许多不同的多基因分析技术为乳腺癌提供了预后信息，而这些信息主要是来源于上述基因分析中的增殖相关基因97 ，这就说明在任何乳腺癌替代分类中细胞增殖状态测定的必要性。在luminal 型乳腺癌中， 21基因 RS 不仅可以预测预后，还可以用来预测在内分泌治疗基础上加用化疗的有效性。 21基因 RS技术，或许还有其它多基因分析技术能够帮助我们找出那些从化疗中无获益人群，因为这些患者的肿瘤生物学特性决定了这些肿瘤对化疗药
9、物无反应。目前能看到的关于 21基因 RS的研究主要是对既往随机临床试验的回顾性分析 75 ，76，其中包括 HER2 阳性和 HER2 阴性的人群。 最近的一份报告显示， 被70-基因表达谱定义为“预后好”的人群，即使她们没有接受化疗， 5年的预后也非常好 49。在 ER+HER2- 乳腺癌患者治疗中， 那些可以运用多基因分析技术的地区临床实践已经依据多基因分析结果来进行是否化疗的临床决策。 70基因分析技术的研究结果有分歧，而21基因 RS技术的研究却没有出现分歧的结果。 21基因 RS技术中一个悬而未决的问题是判断需要接受化疗的 RS 评分的标准问题：在前瞻性/回顾性研究 75，76中，
10、只有高 RS分值（ 31 ）的人群从化疗中显著获益，而分值非常低的正在进行前瞻性的研究， 并已经在临床实践中开始运用。 对于许多地区，这些多基因分析技术的成本仍然过高。会议后，在准备本文稿期间， 一些专家组成员就多基因分析技术能够更广泛运用的可能性展开讨论。 成本 -效益研究已经在美国 98 ，99 、加拿大 100-104 、以色列 105 、UK106 和德国 107 ，108等国家展开。这些研究已经从节省成本到每质量调整生命年（ QALY ）花费少于60 000 美元的增量成本效益比（ ICER ）等诸多方面进行了评估。日本的一项对 70基因检测技术的研究109 发现每 QALY 的IC
11、ER 为40 000 美元。这些评估将不仅对基因检测成本敏感，还对那些通过基因检测而避免化疗人群的净比例敏感，以及对原本应给予的细胞毒性治疗方案成本敏感。 这些报告多数是从卫生保健系统或第三方付款人的角度来研究的，从而为这些机构可能会越来越多支持多基因检测带来了希望。近日有报道称，英国国家卫生医疗质量标准署（UKNational Institute for Clinical Excellence）正在与供应商进行保密的定价接洽，并已颁布一项关于21基因 RS可用于确定淋巴结阴性乳腺癌患者化疗指征的建议草案，不过这一消息未得到证实。于此同时，在很多情况下，患者只能自费来进行多基因检测，因此，从全
12、球范围来看，在未来短时间内多基因检测技术仍然无法运用于广大的早期乳腺癌患者。对于这些不能进行多基因分析的患者，专家组相信被StGallen 专家组连续采纳的基于临床-病理检测，即表 2中所示的运用免疫组化法（ IHC ）的乳腺癌替代分类将被更广泛地接受，尽管该方法尚缺乏充分的验证，但其检测成本较低。专家组认为区分 luminal A 型（内分泌治疗较敏感、惰性、预后较好）与 luminal B 型（内分泌治疗较差、侵袭性较强、预后较差）的主要目的是区分这两种人群之间辅助细胞毒性化疗有效还是无效。 有证据显示PR强阳性（ 20%- 译者注）有助于提高区分 luminal A 型与 uminal
13、B型乳腺癌的准确性 24。由于增加了这一条件，必将会使分类为luminal A 型乳腺癌的患者数减少，进而使得推荐给予化疗的人数增加。高质量的病理与质控体系对于这些检测指标的判读很重要，有人指出每一个 IHC 参数 /分割点在不同实验室之间可能会不同，一个实验室最精确地定义出有助于临床的Ki67 、PgR “高表达”与“低表达”分割点依赖于该实验室临床实践标准化的推动。表 1 第13届国际会议主题演讲涉及到的早期乳腺癌主要治疗方法的最近研究结果及其临床意义研究领域或治疗靶向治疗研究情况 /临床意义在转移性乳腺癌中， Bolero 研究在抑制 mTOR 信号通路概念方面提供了证据10。 实验研究显示， PI3K-抑制剂，如GDC-0032 ，与 ER 信号有很强的相互作用。另一个 PI3K- 抑制剂，BYL719 ，临床前研究显示与氟维司群协同作用。 临床前研究强有力的证据显示内分泌治疗与 PI3K 通路的不同抑制剂 （AKT 抑制剂或MEK 抑制剂）之间有良好的相互作用， 这就提示两者联合进行临床试验的必要性11 。在三阴性乳腺癌中，抑制 PI3K 通路可削弱 BRCA1/2 基因表达，从而可促使癌细胞对 PARP 抑制敏感 12，13。TP53 是经常突变的基因， HER2 过表达乳腺癌、三阴乳腺癌绝大多数伴有TP53 基因突变14 。虽然，p53已
