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1、目录 医院功能定位 医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、 保健、康复功能能力，可提供 24 小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （ 1）科室 （ 2）人员 （ 3）管理体系 2、能够 24 小时提供危急重症诊疗服务， 必设急诊内、 外科 （ 1） 24 小时提供急症服务 （ 2） 必须设有内、外科 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗 技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二 级标准 （ 1） 检查临床一、二级诊疗科目设置 （ 2） 医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标
2、准 （ 1） 人员梯队配置必须达到二级水平 （ 2） 临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.1.5 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作 等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工 作计划，有实施方案，有专人负责 （ 1） 纳入院长目标计划 （ 2） 相关实施方案 （ 3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、 培训方案和具体保障措施 （ 1）相关制度 （ 2）培训方案 （ 3）保障措施 3、至少与 1 家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长,1,期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高 管理
3、与服务能力， 制定长期受援计划并组织落实 1.1.6 实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 （ 1） 需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （ 1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室 根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研 教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作 规划，有专职管理人员 （ 1）教学管理部门 （ 2） 教学工作规章制度和工作规划 （ 3） 专职管理人员 能够承担相应的临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （ 1）条件 （ 2）能力 实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范的住院医师
4、培训规划、实施方案、培 训条件和资金支持 （ 1）培训规划 （ 2）实施方案 （ 3）培训条件 （ 4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （ 1） 方案组织落实 （ 2） 质量监督评估 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平， 推广适宜卫生技术 1、积极参与“ 万名医师支援农村卫生工程”、“ 城市社 区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选,2,派医务人员 （ 1） 参与农村医疗支援工作 （ 2） 有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下 级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于 10 人/年 （ 1）培训规划 （ 2）实施方案 （
5、3）培训条件 （ 4） 下级医疗机构进修人员10 人/年 1.3.5 支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研 究 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调 研，并取得成果 （ 1）制度、经费 （ 2） 开展本区域常见病、多发病的调研 （ 3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 2.1.5 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合 理、便捷 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊 疗服务流程合理、便捷 （ 1）入院与出院 （ 2）诊断与治疗 （ 3） 转科与转院 2、有急危重症患者优先处置的制度和程序 （ 1）制度 （ 2）程序 保障患者合法权益 能够提供多层次医疗服务
6、，满足患者不同层次的需 求 1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊， 住院部设有 单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房 （ 1） 普通门诊、专科门诊和专家门诊,3,2） 住院部：单人间、双人间、多人间， 设有特殊病房 与普通病房 2、医院无拒诊情况 （ 1）不能拒诊 尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等 权利，医院有制度保障患者充分了解其权利 1、开展实验性临床医疗（ 临床人体模型试验） 应严格 遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者 的书面同意 （ 1） 遵守相关规定 （ 2） 审核管理程序 （ 3） 患者书面同意 2、在诊疗活动中， 医护人员应以有效沟通方式交待病
7、 情、治疗方式等诊疗相关信息， 说明内容有记录，并履 行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间； 医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行 心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查 异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场 （ 1） 医患有效沟通、书面同意手续 （ 2） 门诊独立接诊空间 （ 3） 辅检科室保护患者隐私 （ 4） 检查异性有第三者在场 3、在不违反医疗原则的基础上， 患者有选择诊疗方式 的权利 （ 1） 患者有选择的权利 建立并落实医患沟通制度 1、建立并落实医患沟通制度， 主动加强与患者的沟通 交流 （ 1） 医患沟通制度 （ 2） 加强医患交流 2、定
8、期召开座谈会及落实患者反馈意见 （ 1）座谈会 （ 2） 患者反馈意见 3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训,4,1）理念教育 （ 2）技能培训 2.3 医德医风与医院文化 2.3.6 严禁推诿、拒诊患者。 1、落实首诊负责制， 有责任追究制度 （ 1）首诊负责制 （ 2）责任追究制 三、患者安全目标 严格执行手术安全核查 择期手术术前管理及评估 1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程 （ 1） 围手术期管理制度 （ 2）工作流程 2、术前检查与评估工作 3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执 行情况 有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工 作流程 1、有切实可行的
9、手术核查、风险评估制度 （ 1） 手术核查制度 （ 2） 风险评估制度 2、严格执行手术安全核查制度规定， 手术医师、麻 醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开 始前、患者离开手术室前的“ 三步安全核查”， 正确记录 并签名。 （ 1）“ 三步安全核查” 记录 3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共 同遵照“手术风险评估”制度相关规定的流程，实施再 次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等 内容，并正确记录。 （ 1）“ 手术风险评估” 流程 （ 2）核对内容的记录 3.9 医疗质量安全事件报告管理,5,执行医疗质量安全事件报告制度 1、建立医疗质量安全事件报告制
10、度 （ 1）报告制度 2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工 作 （ 1） 相关部门和人员 （ 2）报告工作 3、医疗质量安全事件报告及时， 无瞒报、漏报、谎报 （ 1）事件报告 制度医疗质量安全事件改进措施 1、建立医疗质量安全事件审评制度 （ 1）评审制度 2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管 理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施 （ 1） 漏洞和薄弱环节 （ 2）改进措施 四、医疗质量管理与持续改进 建立健全院科二级医疗质量管理组织 建立健全医疗质量管理组织及工作制度 1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管 理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委
11、员会及临 床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责 （ 1）相关委员会 （ 2）相关制度 （ 3）职责 2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安 全改进工作 （ 1）工作会议 医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、协作 机制健全 1、医院设置院、科二级质控组织 （ 1）质控组织 2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医 技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明,6,确职责 （ 1）质控人员 （ 2）人员职责 3、院长应是第一责任人 4、有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少 做一次全院质量管理报告 （ 1）相关记录 （ 2）管理报告 科室主任全面负责本科室
12、医疗质量管理工作 1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理 2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理 （ 1）总结内容 医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评 价和监督职能 1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施 （ 1） 评价、检查标准 （ 2）考核方案 （ 3）奖惩措施 2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对 全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录 （ 1）工作记录 （ 2） 考核和评价记录 医疗质量管理实行责任追究制 1、建立完善的医疗质量责任追究制度 （ 1）追究制度 2、有责任追究记录 （ 2）追究记录 实施全程医疗质量管理与持续改进 制定医疗
13、质量管理和持续改进方案并组织实施 1、有医疗质量管理和持续改进方案 （ 1）方案 2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科 室均由实施记录 （ 1）实施方案,7,2）实施记录 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防 范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病 例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、 病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血 审核制度、分级护理制度等核心制度 （ 1）核心制度 2、有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 （ 1）记录 3、科室
14、负责人和医生应熟悉核心制度 （ 1）考核记录 建立医疗风险预警机制， 增强反应和处理能力 1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的 预警机制和应急预案 （ 1）预警机制 （ 2）应急预案 2、职能部门工作人员熟悉应急预案 （ 1）考核内容 加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管 理。 1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和 重要岗位进行 1 次检查监控， 并有记录 （ 1）监控记录 严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“ 三基三 严”考核 1、医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期 进行修订 （ 1） 诊疗常规和操作规程 2、评审前 1 年对职工进行质量和安
15、全教育和培训，培训 率应95% （ 1） 教育和培训内容 （ 2）培训人员,8,3、职工知晓质量管理和持续改进相关内容 （ 1）质量管理 （ 2）改进内容 4、对医务人员进行“ 三基三严” 考核 （ 1）考核内容 4.2.6 通过检查、分析、评价、反馈等措施， 持续改进医 疗质量 1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告 （ 1）统计信息科 （ 2）分析报告 2、相关科室采取针对性的整改措施 (1)整改措施 医疗技术管理 建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价 及风险防控机制 1、认真执行临床医疗技术应用管理办法， 对不同类 型的技术实现分类管理 （ 1）临床医疗技术应用管理办法 （
16、2）管理措施 2、依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理 制度 （ 1）管理制度 3、有新技术、新业务的医疗安全行、有效性和适宜性评 价机制 （ 1）评价机制 4、有风险预警机制和损害处理预案 （ 1）预警机制 （ 2） 损害处理预案 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备 与设施，以及确保患者安全的方案 1、有开展新技术、新业务的专业技术人员 （ 1）相关人员 2、有相应的设备与设施 （ 1）设备与设施,9,3、有新技术开展中的评估机制、中止机制以及重新开展 该技术的制度 （ 1）评估机制 （ 2）中止机制 （ 3） 重新开展的制度 对新开展的医疗技术进行全程追踪管理 1、对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（ 安 全、质量、疗效、费用） （ 1）评估指标 （ 2）评估记录 2、针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进 措施 （ 1）改进措施 不应用未经批准或以及废止和淘汰的技术。 1、新技术新业务建档率达 100% （ 1）建档率 临床医学实验遵循伦理道德规范 1、开展医疗技术符合伦理道德规范 （ 1）医疗技术 2、开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知
