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1、上海市外国机构服务公司员工医疗保险服务手册目录员工须知保险当事人受益人团体综合保险团体意外伤害保险责任免除团体医疗保险责任免除指定医院理赔事项保险金理赔申请理赔注意事项客户服务理赔单证收取顺序名词释义理赔流程示意图附件一： 2005上海市医疗保险指定医院附件二： 人身保险残疾程度与保险金给付比例表附件三： 住院医疗保险事故通知书附件四： 延期住院申请书员工须知请仔细阅读本手册，若您对本手册的内容有疑问，请向联系人查询：保险期间自 年 月 日零时起至 年 月 日零时止。受益人意外伤害保险的受益人为指定受益人或被保险人本人，若未指定则为被保险人法定继承人。定期保险的受益人为指定受益人，若未指定则为
2、被保险人法定继承人。医疗保险受益人为被保险人本人。团体意外伤害保险责任免除一、 由于下列原因之一造成被保险人的死亡或残疾，保险公司不负给付保险金责任：1、投保人或受益人对被保险人的故意行为；2、被保险人的犯罪或拒捕行为；3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、被保险人流产、分娩，但因遭受意外伤害所致不在此限；7、被保险人因整容手术、药物过敏或其它医疗所致事故；8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、被保险人从事潜水、滑水、漂流、滑雪、跳伞、
3、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、凡出入、身处、驾驶、服务上落于任何航空装置或运输工具，但不包括由商业航空公司在规定的搭客航线上行驶的飞机；11、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；12、核爆炸，核辐射或核污染；13、被保险人因精神病所致事故。二、若员工或受益人对保险公司有欺诈行为，保险公司不负给付保险金责任。团体医疗保险责任免除一、因下列情形之一造成被保险人支出的医疗费用，保险公司不负给付保险金责任：1、已参加社会医疗保险者未使用社保卡或医保卡就诊；2、在非约定医院治疗；3、法定传染病、精神病、爱滋病；4、变性手术、人体试验、人工生殖、不孕症、避孕和
4、绝育手术、流产或分娩；5、被保险人单项检查费用超过500元时，未事先通知保险公司；6、健康检查、疗养和康复治疗等非治疗性行为；7、美容、整形和角膜屈光成形手术；8、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等；9、洁牙、洗牙、镶补、非牙疾病导致的医疗费用；10、安装假肢，购置轮椅、助听器和配置眼镜；11、公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目；12、使用各种蛋白制剂（含成份药品、转移因子、升白能）。13、被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。二、若被保险人有名不符实的行为，保险公司有权拒付部分或全部医疗费用。团体住院医疗保险责任免除一、对住院医疗保险责任，下列事情引起的保险
5、事故，保险人不负给付保险金责任：1、未告知的既往症、先天性畸形、变形及染色体异常；2、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患；3、不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症；4、法定传染病，包括：鼠疫、霍乱、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病；5、预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整容手术、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢；6、从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风
6、险运动；7、被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、醉酒及吸食或注射毒品；8、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；9、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。二、若被保险人对保险人有欺诈行为，保险人不负给付保险金责任。指定医院1、本合同的指定医院为：上海市医疗保险局认可社保定点二级（含）以上医院（见附件），但是外宾病区、特诊病区和特诊病房除外。2、被保险人在急诊时可就近在任一社保指定医院就医；3、被保险人出差或休假外出期间，发生保险事故可在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。理赔事项保险金理赔申请1、团体医疗保险理赔规定，被保险人就诊时，有社保卡者
7、必须使用“社会医保卡”就诊；2、被保险人就诊发生符合本条款保险责任支付范围的医疗费用时，由被保险人作为申请人，凭下列证明和资料向保险公司申请给付保险金。门急诊医疗理赔申请材料：1、理赔申请书（由保险公司提供）；2、医院诊疗病卡（复印件）；3、治疗费用结算明细表；4、治疗费用原始收据；住院医疗理赔申请材料1、理赔申请书（由保险公司提供）；2、医院诊疗病卡；3、医院的出院小结；4、治疗费用结算明细表；5、治疗费用原始收据；6、身份证复印件。住院医疗津贴保险理赔申请材料1、发生住院的情事时，除可申请团体医疗保险（费用型）理赔以外，还可同时申请住院医疗保险金；2、理赔申请材料除病历复印件、费用明细及收
8、据以外，还需提供医院出具的诊断证明书；住院医疗保险事故通知投保人或被保险人应在住院医疗保险责任保险事故发生之日起3日内填写“医疗保险事故通知书”（见附件三），通知保险公司。被保险人一次住院天数需超过15天时，第10天（如遇节假日往后顺延），须填写“延期住院申请书”（见附件四）事先通知保险公司，保险公司应在收到传真件后24小时之内给予答复。未经保险公司同意的，保险公司不承担15天以后的住院保险事故保险金给付责任。理赔注意事项1、 当单项检查费用超过500元时，需要得到保险公司的同意，否则不予报销。方法：将事先写上“投保单位名称”的检查申请单（医院医生开具）以传真的方式告知外国机构公司，传真号：6
9、2331719，人力资源部收。保险公司理赔科在一天内以传真形式给予答复。理赔申请时，将有理赔部批复的“检查申请书”同该项原始收据一起交保险公司。2、员工在上海就诊时必须带好医保卡或社保卡；.如在上海就诊时忘带社保卡必须至上海医保中心结算后才可申请索赔；3、员工在外地就诊回上海后须带社保卡至上海医保中心结算后才可申请索赔（各区医保地址见本人自管门急诊就医记录册）；4、对于就诊时所发生的外配药费用，保险公司将不予赔付。客户服务理赔单证收取顺序：1、理赔单证收取顺序：a、员工将医疗费收据原件粘贴于相应日期的病历复印件上，使医疗费收据原件和病历复印件一一相对应；b、员工将将理赔申请单证在规定时间交于本
10、单位经办人，并计算理赔申请额，填写于“费用类理赔申请清单”上；C、本单位经办人在保险公司的“理赔申请书”和“费用类理赔申请清单”上盖章认可。注：若有住院申请，请另外填写“费用类理赔申请清单”。2、理赔保险金给付：在15个工作日内理赔结案后，保险公司财务部直接将理赔款划入员工个人银行帐户；3、每月10日，保险公司相关经办人将上月“理赔结案给付清单”寄给本单位经办人。名词释义中国境外：是指中华人民共和国大陆以外的其他国家和地区。不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。药品费：包括中药、西药、中成药的费用，乙方负
11、责的药品种类范围按照上海市医疗保险局相关医疗主管部门的规定执行。治疗费： 常规治疗费：肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、抽血、皮试、大小换药、各种牵引、胃肠减压、雾化吸入、心电监护、理疗、输血费、抢救监护、氧气费。 麻醉、手术费：手术费、麻醉操作费、麻醉用具、麻醉材料、麻醉药品。 特殊治疗费：放疗、化疗、介入治疗(溶栓、扩冠、射频消溶)体外反搏、血液透析、腹膜透析。 特殊处置费：手术间处置、器械处置、传染病消毒。检查费：包括常规检查(化验、X线、心电图)、特殊检查(CT、B超、HOTTER、 纤维胃镜、支气管镜、肠镜、直肠镜、食道镜)费用。材料费： 普通材料费：包括各种敷料、碘伏、酒精、
12、各种引流管、腹带、胸带、胃管、导尿管、一次性用品、电极片、静脉穿刺针。 特殊材料费：国产各类医疗材料(人工关节、人工瓣膜)、各种固定架及矫形支具、各种假体、各种窥镜导管及介入治疗导管、造影剂、阻塞剂、溶栓剂。以上各种材料乙方只负责同类国产产品的费用。 艾滋病：是后天性免疫力缺乏综合症的简称。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或者其他抗体，则可认为感染艾滋病或者艾滋病病毒。先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或者体症)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或者因
13、母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或者功能上呈现异常。特定传染病：特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。甲类：鼠疫、霍乱乙类：白喉、流行性脑脊膜炎、伤寒及副伤寒、班疹伤寒、黑热病、猩红热、淋病。梅毒、狂犬病。急诊范围：（1） 高热（成人38.5度）；（2） 急性腹痛，剧烈呕吐，严重腹泻；（3） 各种原因的休克；（4） 昏迷；（5） 癫痫发作；（6） 严重喘息，呼吸困难；（7） 急性胸痛，急性心力衰歇，严重心律失常；（8） 高血压危象，高血压脑病，脑血管意外；（9） 各种原因所致急性出血；（10） 急性泌尿
14、道出积血，尿闭，血闭，肾绞痛；（11） 各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电，溺水，自缢，剔颈）；（12） 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤；（13） 各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；（14） 五官及呼吸道，食道异物，急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；（15） 其他危、急、重病者均应给予急诊。理赔流程示意图医院治疗 取得凭证员工查勘申请理赔，提供相应凭证服务公司凭证不全要求补齐通知 理赔结案给付清单 转帐保险公司结案赔付银行附件一：2005年上海市医疗保险指定医院名单静安区：虹口区：杨浦区：宝山区：上海市公惠医院上海海员医院杨浦区控江医院宝山区一钢医院静安区中心医院上海航道医院杨浦区安图医院宝山区宝山中心医院上海邮电医院虹口区江湾医院杨浦区市东医院宝山区吴淞中心医院静安区妇幼保健所上海市中西医结合医院杨浦区中心医院宝山区罗店医院静安区结核病防治所上海市第一人民医院分院（第四人民医院）杨浦区妇幼保健院宝山区大场医院上海市眼病防治中心上海建工医院杨浦区中医医院宝山区中医医院上海市第一妇婴保健院虹口区妇幼保健院上海第二医科大学附属新华医院宝山区仁和医院上海市华东医院上海市第一人民医院上海市肺科医院
