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1、投资融资事项确认表填表日期： 项目编号：项目名称 所在地区名 称 控股股东经营性质 实际控制人用资方 注册资金 成立时间相关资质取得的证照项目进展情况具体规模（1）具体规模（2）具体规模（3）项目规模及用途明细 （填写总规模）具体规模（4）融资额度 融资期限自有投入 到帐期限抵押、质押、担保评估价值 评估方法还款资金来源资金使用计划形成收入的时间和金额财务状况 请附最近两年和最近一期资产负债表、损益表后期融资需求已接触机构 是否存在政策障碍 是否存在未审结 的重大诉讼手 机 手 机传 真 传 真用资方负责人姓 名 电子邮箱用资方联系人姓 名 电子邮箱其他需要说明的问题声明：本确认表所填写的内容
2、已准确无误的反映了此次融资的基本情况，所述内容无虚构和重大遗漏问题，真实地体现了本公司在此次融资中的意愿和态度，可以作为金融机构或投资机构评估此次融资行为的依据。法人签字： 公司公章：融资项目确认表填写说明1. 项目名称：完整的用资项目名称；2. 所在地区：细化到区县，并请注明市、区的行政级别；3. 用资方a. 名称：填写直接用资的公司全称；b. 经营性质：国有、民营、股份（注明国有控股或民营控股） ；c. 注册资金：目前注册资本金的具体数额，如果注册资金不是一次性到位的，请注明已到位的资金数额；d. 控股股东：若无控股股东的情况下填写第一大股东名称；e. 实际控制人：最终可追溯到实际控制公司
3、的自然人、国有资产管理部门或其他最终控制人的姓名或名称；f. 成立时间：公司设立时间；4. 相关资质：公司资质及相应等级，比如建筑级资质、开发级资质等。如果项目公司的母公司属于同行业公司，请填写母公司的资质情况；5. 取得的证照：地产相关项目必须明确说明五证（ 建设用地规划许可证 、 建设工程规划许可证 、建筑工程施工许可证 、 国有土地使用证和 商品房预售许可证 ）的取得情况；保障性住房或政策性地产项目要说明是否取得政府的批文或由项目所在地发改委、住建局或开发区管委会等出具的证明；矿业项目必须注明采矿许可证的取得情况；取得的其他批文或证明也请填写在这栏；6. 项目进展情况：截至填表日，对项目
4、进展情况作简要说明；7. 项目规模及用途明细：填写本融资项目的总规模（开发面积、开采量或投资总额）及资金的使用方向的明细，例如：结算前期工程款*万元，后期建安*万元，配套设施*万元，绿化*万元。具体规模是指项目中不同类型的资产所占的规模，例如：回迁房*万平米，写字楼*万平米，酒店*万平米，公寓*万平米，住宅*万平米，底商*万平米等，如果资产类型较多可增加栏目填写；8. 融资额度：填写所需资金的使用额度（亿、万） ；9. 融资期限：填写所需资金的计划使用期限（年、月） ；10. 自有投入：截至目前用资方自有资金已实际投入的金额（自有投入中如果含有借贷资金，请说明出资方和具体的金额） ，如果后期还
5、有追加投入，请说明追加投入的时间点和金额（亿、万） ；11. 到帐期限：用资方可接受的资金最晚到帐日期（年、月、日） ；12. 抵押、质押、担保（评估价值、评估方法）：简要说明可用于抵押、质押或担保的全部资产名称及各类资产目前的详细状况。如做过资产评估，请按评估报告的评估结果填写；未做评估的可以按市场同类资产的价值打折估算。评估方法可以具体填写，也可以：市价的估算方式表示。13. 还款资金来源：请说明还款资金来源于哪个项目，哪种方式的收入；14. 资金使用计划：按时间顺序说明资金的使用方向及具体用途；15. 形成收入的时间和金额：填写预计形成收入的时间（年、月）和收入总额（亿、万） ，以及在融
6、资期限内各个回款周期（年、月）的具体金额；16. 财务状况：请附上近两年及最近一期的资产负债表、损益表；17. 后期融资需求：是否存在后期融资需求？如有，请作简要说明，没有请填“无” ；18. 已接触机构：在此之前是否接触过其他金融或投资机构？如有，请填写接触时间和机构名称；19. 是否存在政策障碍：如有，请做具体说明；20. 是否存在未审结的重大诉讼：如有，请做具体说明，起诉方，诉讼涉及金额，现审理进行到什么阶段；21. 用资方负责人（手机、传真、电子邮箱）：填写用资方负责人的有效信息；22. 联系人（手机、传真、电子邮箱）：填写联系人的有效信息；23. 其他需要说明的问题：是否其他需要说明的问题？如有，请作简要说明；24. 声明：请认真阅读本声明；25. 法人签字：经阅读声明内容并认真检查确认内容填写无误后，由用资方法人亲笔签字确认；26. 公司公章：加盖公司公章；
