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1、麻醉医生面临的问题1 术前检查 （1）首先详细询问病史，对病人进行全面临床评估。因为一些严重的心脏病，呼吸道疾病及肾脏疾病术前可能尚未发现，同时还应注意患者的认知功能。 （2）尽管术前做了相关化验和物理检查，但也不能完全正确反映出病人的实际功能贮备状况。2 麻醉方式选择 老年高龄患者潜在的手术麻醉风险极大，其中心血管、呼吸、泌尿和中枢神经系统的器官功能减退是影响手术及麻醉选择的主要因素。对于自主神经受损，动脉顺应性降低的老年人选择腰麻和硬膜外麻醉易发生低血压，但术后意识障碍和呼吸系统并发症少;若病人有严重心血管病，选择全麻还是明智之举，这更有利于维持循环的稳定性，所以麻醉方式的选择取决于病人的
2、具体情况。有资料报道这两种麻醉方式在术后更长一段时间内病死率相当。3 药物选择 选择起效快，作用时间短，对循环影响小的药物 ;药量酌情减量至成年人的 1/31/2。因老年人心输出量降低影响肾血供，加之肾血流自主调节功能减退也易发生缺血改变，这样药物蛋白结合率下降药物代谢减少;同时肾小球滤过率降低，肾小管功能损害，血中游离药物水平增高，毒性随之增大。4 预防呼吸道并发症 老年病人本身肺弹性、肺和胸壁顺应性、肺功能均降低，结果使肺泡萎陷，通气/血流比失调，低氧血症，所以围术期肺不张、肺栓塞、肺感染较常见，尤其是胸腹部手术，所以麻醉中避免或尽量少用影响和刺激呼吸道的药物。而术后早期活动和良好的镇痛可
3、减少肺呼吸道并发症。5 拮抗肌松药和镇静剂 全麻结束后一定用新斯的明和佳苏伦拮抗残留肌松药和镇静药，避免因药物重新再次分配入血后导致呼吸抑制，有条件尽量将病人放在 ICU 监护，完全平稳后再送回病房。6 心血管系统 高龄病人多因高胆固醇血症，糖尿病，高血压等并存病促使动脉粥样硬化，全身血管阻力增加，血压升高，左心室收缩功能及顺应性降低心输出量降低;另外压力感受器的敏感性和自主神经调节功能减退对低血容量的正常生理反应迟钝;自主神经功能紊乱在老年病人中相当多见可引起围手术期血压波动及心律失常;压力感受器的反射性减退易导致体位性低血压，麻醉时会引起血压突然大幅度下降尤其在血容量相对不足的情况下。所以
4、高龄病人在麻醉过程中辅用氯胺酮不失为是一种有效的镇静、镇痛、麻醉药物、尤其是小剂量（1mg/1kg）使用无明显呼吸抑制和致幻作用，还有利循环稳定。全麻时选用异氟醚吸入较适合老年人，它不经体内代谢，可控性强，起效快，作用时间短，对心血管抑制轻。目前临床上将年龄超过 90 岁称为超高龄。超高龄老人生理及组织的改变甚为明显，麻醉的风险极大，近似婴幼儿麻醉，有时甚至比婴幼儿更危险。主要原因有：一是增龄的生理影响，生理储备量低，日常生活不明显，一遇应激，机体就会无力应付；二是伴发疾病多，严重伴发病的有无，这在老年麻醉危险性的评估中，占重大比重；三是手术的严重打击及麻醉的直接干扰2。过去临床上将超高龄老人
5、列为麻醉的禁忌，近几年来，为超高龄患者实施麻醉时有报道。术前病人的准备必须充分、合理，积极治疗基础疾病，是保证麻醉安全的重中之重。必要时请内科会诊，协助治疗。手术前心功能达到级，血压控制在 160/90 mmHg 以下，空腹血糖控制在 10 mmol/L 以下，血红蛋白在 80 g/L 以下贫血的病人除输入红细胞外，还可输入适量新鲜冰冻血浆，以增加凝血因子，以防术中失血过多。麻醉前备好吸引器、麻醉机及气管插管器械，并应检查手术床的体位调节操作是否灵敏，以防手术床故障致麻醉后体位调节困难，引起严重后果。 1.术前准备及合并症的诊治 高龄直肠癌病人起病隐匿, 感觉迟钝 ,病程较长,以中晚期癌多见,
6、多合并不完全或完全肠梗阻,并且具有较多的合并症如心肺功能不全, 高血压,糖尿病，而手术的并发症主要与术前未能控制并发症有关。本例病人具有不同种类、不同程度的合并症，因此入院后常规心脏多谱勒彩超，肺功能检查，并做血糖检测。对于心功能级予抗炎，控制血压，适当强心，利尿并维持水电介质平衡，通过极化液、1.6-FDP 等营养心肌，基本控制心功能级以内(心超检查射血分数 EF60%), 一般能平稳度过手术期，对于COPD、哮喘等肺功能不全病人，术前抗生素控制感染,化痰, 解痉处理,测肺功能中级以上,MVV60% 以上再手术；高血糖病人通过口服降糖药或皮下注射胰岛素控制血糖，使空腹血糖保持在8.4mmol
7、/l；能进行肠道准备的，常规肠道准备，即 50%硫酸镁 50ml/d 口服+ORS 液 2 包/d 冲服+庆大霉素 8 万 U3/d 口服+灭滴灵片 2 片3/d 口服并注意维持水电介质平衡，完全肠梗阻的病人无法肠道准备则视情况选择合适的手术方案(单纯性造瘘或者行 Hartman 术或者术中结肠冲洗期吻合) 。2.麻醉的选择 合并症较严重的，即使术前有较好的控制，必须常规麻醉科会诊，以制定合理的麻醉方案。本组对心肺功能不全的病人，多采取硬膜外加气管插管联合麻醉，在加强监测并妥善运用的条件下，能取长补短减少全身麻醉药和局部麻醉药的用量，有利于保持个体系统功能的稳定；并且术中常规颈内静脉置管及桡动
8、脉置管，保证检测生命体征稳定。3.手术方法 单纯高龄不是手术危险因素,与手术病死率无关。而手术熟练程度及手术时间的长短与术后恢复密切相关。4.术后处理 手术后处理与手术及手术前处理一样重要，也是保证手术成功和术后顺利恢复的关键。 (1)生命体征的检测及维持：手术及麻醉的应激可能加重心脏的负担,诱发心率失常或加重心衰，并伴有不同程度的代谢性酸中毒,因此术后心电多功能监护(血压,2 导联心电图,氧饱和度,呼吸)及血气分析,必要时定期测中心静脉压(CVP)，保持 CVP 于69mmH2O 之间。保持呼吸道通畅，予雾化吸入，化痰，同时治疗呼吸系统疾患，必要时定期吸痰。注意血压的波动，如果术前血压较高（
9、尤其收缩压180mmHg）则术后收缩压控制在 140150mmHg，不求降至正常，以防脑供血不足。(2)水 电解质酸碱平衡、血糖的维持：术后注意水分出入量的平衡,补液不宜过快,依据尿量及中心静脉压调整补液速度。注意钠钾钙等重要电解质的正常,如出现失代偿代谢性酸中毒且无明显通气、换气障碍，可适当补充碳酸氢钠,但不可过快以防引起脑水肿。血糖的控制也很重要，本组术后血糖较高的病人（包括术前诊断糖尿病及手术应激性血糖升高）术后禁食期间每日输糖量保持在 150200g 之间，胰岛素和糖的比例以 1:31:4 为宜，同时测快速血糖，1 次/2h 并且正规胰岛素微泵维持（生理盐水 40ml+胰岛素 40U）
10、，维持血糖 69mmol/l 之间，进食后改测三餐前半小时快速血糖及 22：00 快速血糖并根据结果予胰岛素皮下注射（通常优必林 R 4U-4U-4U 及优必林 N 4U 皮下注射，根据所测血糖结果增减用量），吻合口及手术切口愈合后改测尿糖及口服降糖药，均取得较好的效果。(3)营养支持：直肠癌病人术后禁食期间营养支持,关系到吻合口的愈合。作者对本组病人术后常规进行 3d 的小剂量血浆静脉补给(200ml 血浆/d)，长期予氨基酸, 脂肪乳剂 5%葡萄糖液( 高血糖病人按 31 加入正规胰岛素)或者予静脉高营养 ,肛门排气后停胃肠减压，给少量饮水后逐渐加无渣饮食,向正常半流质过度，同步减少静脉营
11、养（一般术后 7d 半流质 )。李宁9认为：肠道营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，支持肠黏膜屏障，明显减少肠道细菌移位和肠源性感染的发生。本组病人肛门排气后早日予无渣饮食，效果满意。(4)广谱抗生素的运用：一般使用青霉素或头孢 2 或 3 代( 过敏病人换用喹诺酮类)+甲硝唑，并根据病人的肾功能，肠道准备的满意程度以及血糖情况决定是否加氨基糖甙类抗生素。注意病人体温、血象，必要时根据细菌培养药敏调整抗生素。一般体温正常 3d 后立刻停抗生素，预防引起二重感染。(5)重视护理部的护理：术后肺部扣打 ,定时翻身,口腔、会阴护理，对预防肺部感染,褥疮形成，口腔、泌尿系统感染很重要 ,也是决
12、定手术成功的关键。 作者认为高龄不再是直肠癌病人手术治疗的绝对制约因素,通过加强围手术期的处理和手术技巧的提高，配合现代综合治疗的手段,将取得理想的疗效，并且提高 5 年生存率, 改善生存质量。2 讨论高龄结、直肠癌病人各组织器官功能减退，并存疾病给手术增加了一定的风险，因此，如何做好围手术期护理至关重要。2.1 并存心血管疾病的围手术期护理心血管疾病是最常见的并存病，主要有高血压、冠心病、心律失常等，故高龄病人围手术期应做好如下护理。2.1.1 术前 做心电图，24 小时动态心电图，超声心电图，胸部 x 线摄片，了解心脏的病变和功能状态，心功能不全者积极内科治疗。详细询问病史，心肌梗死发作
13、12 个月内不宜手术，至少稳定 6 个月后才能手术，但癌症病人应限制手术。我们常规由心内科、麻醉科、外科医生和责任护士一起术前讨论，共同制定围手术期治疗、护理方案，以便及时手术。纠正影响心肌血供和增加心肌耗氧的不利因素，如心动过速、贫血、高血压、体液失衡、低血容量等。稳妥地补充血容量使血液维持正常范围，保证冠状动脉灌注。准确记录 24 小时出入水量，防止输液过多引起心力衰竭。 术前无心、脑、肾并发症的 I、II 级高血压不需特殊处理，III 级高血压病人应控制血压下降至原血压的 20左右，一般要求收缩压30 次/分发钳明显，心率增快 paO2 显著降低，吸氧难以改善，双肺有支气管呼吸音及湿音，
14、要警惕成人呼吸窘迫综合症的发生。病人一旦出现呼吸衰竭，应积极做好抢救工作。2.3 并存糖尿病的围手术期护理 高龄糖尿病病人对手术的耐受性差，机体抵抗力低下，引起代谢紊乱的机率增加，手术的危险性也大大增加，因此对该类病人应切实做好围术期护理。2.3.1 术前 测空腹血糖、尿糖及餐后 2 小时血糖，对空腹血糖值在 6.7mmol 几以上的可疑糖尿病人要多次检查。要求术前 12 周调控空腹血糖低于 8.3mmol/L(7mmol/L 左右最好)，尿中无酮体，24 小时尿糖调控在 510g3 。术前 3 天改用正规胰岛素控制血糖，不用林格乳酸盐溶液。术前 30 分钟至 1 小时内给广谱抗生素和抗厌氧菌
15、的药物静推或静滴，以防术中和术后发生感染。2.3.2 术中 每 2 小时测血糖、尿糖各 1 次，尿糖以保持(+)为宜。胰岛素一般先用术前量的 1/2，术中根据血糖情况调整用量，在补胰岛素情况下，给予一定量葡萄糖(49g：1u) 和氯化钾保证病人正常代谢和手术顺利进行。2.3.3 术后 动态监测血糖、尿糖(每日 35 次)，每日给葡萄糖 150200g。常规全胃肠外营养，脂肪乳占总量的 50，1/2 量胰岛素加入营养液中，余 1/2 量用微量注射泵持续注射，并根据血糖、尿糖调整用量，每日需要量9g/L，白蛋白30g/L。根据病人全身和切口愈合情况适当延长拆线时间，一般术后 2 周拆线。小结：高龄结、直肠癌病人代谢率低，免疫功能改变，肿瘤生长和转移较为缓慢，手术治疗后大多能获得较长期存活率和较好的生活质量5，但并存病大大增加了手术风险，因此，充分做好术前准备，切实加强并存病的围手术期护理，对提高手术成功率、降低围手术期死亡率和减少并发症起到了至关重要的作用。
