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1、改革在路上，攻坚需合力2016年3月1日 全面深化医药卫生体制改革6年来，在市委市政府的坚强领导下，枣庄市卫生局紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的改革主线，按照中央、省关于深化医药卫生体制改革的总体部署，突出重点、完善制度、精心组织、扎实推进，医改各项重点工作均取得显著成效，解决群众“看病难、看病贵”等难点焦点工作取得新突破，人民群众健康水平和医疗服务获得感持续提高，促进了经济社会持续健康发展和民生改善。 一、枣庄医改取得的主要成效（一）公立医院综合改革加速发力，社会公益性凸现。2013年元月1日，我市在薛城区启动了县级公立医院综合改革试点，薛城区人民医院实施了13个临床路径、10个限价病种
2、, 药品累计让利患者3000余万元，大型设备检查费及部分门诊诊疗费用累计让利患者555.65万元。2014年10月1日，滕州市公立医院改革试点顺利启动，已累计让利患者8117.74万元。滕州人民医院门诊、住院费同比下降10%以上，在全省三级综合医院中次均费用较低，有效降低了次均费用。县级公立医院综合改革改变了“以药养医”的局面，医院补偿机制减少为服务收费和政府补助两个渠道, 取消了药品加成政策，实行零差率销售，药品价格大幅度下降，群众实际负担费用降低，缓解了“看病难、看病贵”问题，受到群众欢迎和支持。薛城区人民医院2015年收支结余占业务收入比例为-13%，医院没有将亏损转嫁群众一分钱。（二）
3、医疗卫生服务体系健全，群众就医方便快捷。针对基层医疗服务需求，积极协调建设资金，严格执行医疗机构建设标准，全面完成了47所乡镇卫生院、69个社区卫生服务机构建设任务，社区卫生覆盖率达到100%，其中6家社区卫生服务机构被评为全省首批星级社区卫生服务中心（站），健康报刊文介绍了我市社区卫生“中心办站、一体化管理”先进经验。累计投资1.12余亿元，完成了1400所标准化村卫生室建设任务，建设面积14.5万平方米，实现了农村居民步行“十五分钟就医圈”全覆盖，筑牢了农村卫生三级网络的网底。市立医院新城分院与门急诊大楼、市精神卫生中心病房楼、市妇幼保健院迁址新建、北京中医药大学枣庄医院等一大批卫生重点项
4、目先后开工并陆续投入使用，极大地改善了全市医疗机构的设置规模、装备水平和城乡居民的就医条件。全市卫生总资产、房屋建筑面积、医疗机构床位数及门急诊人次（含卫生室）2014年分别较2010年增长了116%、45.42%、42.62 %和24.5%。（三）率先实现零差率销售，切实减轻群众就医负担。我市所有基层医疗机构2011年即在全省率先实行药品“零差率”销售，并在全省率先将一体化管理村卫生室全部纳入实施范围。目前，全市47处乡镇卫生院、18个社区卫生服务中心和1400所标准化村卫生室所有基本药物全部实现网上采购。加强监督管理，将基本药物的采购和使用监管从乡镇卫生院、社区卫生服务中心延伸到村卫生室。
5、2011-2015年，全市基本药物累计采购10.95亿元，累计直接让利群众5.9亿元，大大减轻了群众的就医负担，缓解了看病贵问题。（四）服务模式创新，公共卫生服务均等化水平大幅度提高。构建“一体两翼”基本公共卫生服务体系，在全国首创了“两纵三横”城乡公共卫生网络这一主体，突出专业指导团队和信息化建设两翼。在全国首创公共卫生医联体，推动预防筛查与医疗延伸服务相结合。开通健康直通车，变坐等上门为进村入户，提高了基本公共卫生服务的可及性。成功创建山东省唯一的国家精神卫生综合管理示范区，重性精神病规范化管理1.42万人，管理率83.73%。滕州市、山亭区通过省级卫生应急示范县验收。H7N9禽流感、手足
6、口病等重点传染病得到有效防控。2014年公共卫生服务项目考核取得全省第四名的优异成绩。2012-2014年，孕产妇死亡率分别为11.43/10万、12.03/10万、4.81/10万，全市基层医疗机构门诊（含卫生室）人次分别为1775.09万、1641.51万、1598.10万，公共卫生疾病预防控制功能初步显现。二、改善医疗服务质量，严控过度医疗行为。多年来，我市卫生局以深化医改为契机，注重加强医疗质量管理体系建设，提升医疗服务质量，严控不合理诊疗行为，切实保障了群众健康。一是构建医疗质量管理体系。根据山东省医疗质量与持续改进行动计划，我市分三批成立了39家市级质量控制中心，建立了覆盖各临床主
7、要专业及其相关专业的质控中心。每个区（市）均成立了10个临床主要专业的质控中心。市级质控中心负责二级以上医院的质控，并指导县级质控中心；县级质控中心负责对基层医疗机构进行质控，并积极参与市级质控中心开展的质控活动，形成市、县两级质控中心密切协作、相互支持、资源共享、上下联动的质控网络体系。二是积极推进诊疗规范化建设。充分发挥各级质控中心的重要作用，组织制定各专业的临床质量控制规划、计划、实施方案和质控标准、程序、评价细则等规范性文件，组织制（修）订本专业质控考核指标体系，初步建立了较为完善的医疗质量考核评价体系。积极开展临床路径管理工作。我市20家二级以上医疗机构均已开展临床路径管理工作，截止
8、目前临床路径管理涉及28个专业（包括自己开展）的240个病种（国家卫计委共制定下发22个专业331个病种的临床路径）。平均入径率为：69.7%，平均完成率为89.92%；变异率6.72%，退出率10.08%。临床路径的制定依据“疾病诊疗指南”和“操作规范”，对医疗服务诊疗行为进行标准化的流程管理，使医务人员的诊疗行为更加规范化、标准化，提高了医疗质量和医疗效率，防止了过度医疗，保障了医疗安全。加强医疗机构标准化建设。新一轮的医院标准化紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”这一主题，运用PDCA等管理工具，加强医院内涵建设，狠抓医护质量、合理用药、院感管理、医患沟通4个关键环节，促进医院标准化
9、建设和精细化管理，医疗质量与服务质量得到持续改进和提升，而不是外人理解的“设备竞赛”。三是强化医疗服务质量监管。建立了医疗质量控制定期考核制度，组织质控中心定期对辖区内的医疗机构质量管理工作进行考核，及时发现和解决医疗服务中存在的问题。各质控中心严格按照质控标准、程序和考核办法对质控对象每年进行一次专业质量考核，并对考核结果进行科学分析，客观、公正地出具质控报告，作为我市辅助检查结果互认的依据和医疗机构评审、评价、评比、检查等工作的必要参考。开展专项督导，保障医疗安全。开展规范医疗行为专项整治活动，制定下发了枣庄市规范医疗行为专项整治活动工作方案，重点整治看病等候时间长、不合理用药、不合理检查
10、、不合理治疗等情况，优化医疗服务流程，改善服务环境；开展全市医疗技术临床应用专项检查。重点督查全市二级以上医疗机构二、三类技术的准入及相应技术规范执行情况；每年开展两次医疗质量与安全专项检查，按照原卫生部下发的三级综合医院评审实施细则和二级综合医院评审实施细则，组织专家对我市15家二级以上医院进行医疗质量与安全专项检查，并将检查结果在全市范围内进行通报。截止目前，我市医疗质量安全和医疗服务效率指标达到国家要求标准，三级医院平均住院日9.5天，二级医院平均住院日10天；病床使用率90%；入出院诊断符合率95； 急危重症抢救成功率80%；大型医疗设备检查阳性率70%；门诊患者抗菌药物使用率20%，
11、住院患者抗菌药物使用率60%，有效控制了过度医疗行为。3、 医保政策的调整对医疗卫生工作的影响。2007年至2013年底，新农合累计筹资23.72亿元(政府80%，个人20%)，农民累计受益5018.14万人次、21.72亿元。2013年基金使用率97.6%，县域范围内政策补偿比达到79.26%，实际补偿比73.59%先。新农合制度大大减轻了农民就医负担，逐渐深入人心，得到了农民群众的广泛认可和赞誉。但是，近期医保政策调整特别是基金总额控制、取消新农合门诊报销、取消对医疗机构预付金制度等，已经影响到了医疗卫生工作和事业发展。（一）新农合门诊报销难落实，基层医改成果面临流失风险。国家新农合制度实
12、施10多年来，基层医疗机构得到了长足的发展，参合农民切实得到了实惠，可以说，新农合救了乡镇卫生院和村卫生室，解决了群众看病贵问题。自2014年6月1日起山亭区取消了新农合门诊费用报销，药品放开经营和采购，每位参合农民发给补助60元。取消新农合门诊费用报销势必造成基层医改惠民政策落空。新农合取消门诊补偿后，基本药物制度关于“一般诊疗费按80%比例报销”的政策落空，基本药物制度在村卫生室难以推行，加重了群众特别是农村人口就医负担，违背了国家保障民生的初衷。（二）“总额控制，超支不补”的支付方式危害了医院和患者的双重利益。我市推行三保合一后，医保没有吸收原来新农合划转前实行的按病种、按床日、按疾病诊
13、断组等先进支付方式，仍采用限额拨付、简单分饼的粗放式管理，极大的影响了医疗服务质量和医院的发展。这种支付方式虽然能使医保基金达到收支平衡，尚有结余，但是定点医疗机构却出现了医疗费用的“超总控”现象，基金风险转嫁给了医院，医院每年都要为医保“消化”超过总额控制指标的费用，据2015年4月统计，全市各医院累计垫付43467.23万元，其中市直六家医院累计垫付医保资金9668.1万元，滕州10591.86万元，山亭1705万元，市中3550.25万元，薛城2531.97万元，峄城2651.89万元，台儿庄1471.06万元，枣矿集团11297.1万元。医院为了实现医疗费用尽量不要超过总额控制的费用，
14、肯定要在内部挖掘潜力，降低医疗成本，但是成本的降低也是有底线的，也不可能无限的降低。为了不超过总额控制的费用指标，一般到了下半年，一、二级医院往往采取推诿重病人办法；三级医院被迫只能在降低处方值，刺激门诊量上做文章，影响服务质量的提高。实行总额控制的机制，其作用后果是病人越多，医院“超总控”的费用越多，意味着医院诊治的病人越多，其亏损也就越多。直接影响医院提高服务质量和接诊病人的积极性。甚至可能出现医院愿意诊治非医保患者，而不愿意接纳医保患者的现象。医院由于政策因素导致的亏损如果得不到正常补偿，长此以往，使医院对重点专科和重点领域投入力不从心，缺乏发展的后劲。这种现象不仅导致群众对医疗机构满意
15、度大幅度降低，更造成了新的看病难问题，严重背离了国家实行医药卫生体制改革的初衷。（三）三医联动不畅，医改持续推进乏力。2009年启动的新一轮医药卫生体制改革中，包括公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系“四梁”和医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度“八柱”。在这些改革的实践中，新农合（医保）通过一系列支付方式调整和改革，推动“医疗、医药和医保”三医联动，实际上成为了撬动改革的“牵引动车头”作用，特别是对于今后公立医院控制费用与提高效率有着重大意义。如果新农合（医疗保险）倒退则医改将不可能持续健康发展，取得的成果也会逐步倒退
16、。比如，新农合移交后，基本药物目录调整，以及20%地市补充基本药物能否纳入医保报销和新的一般诊疗费10元/次报销80%等进一步完善基层运行新机制的政策都需要从省级以上层面进行协调。（四）医院资金压力过大，运行出现困难。由于医保资金拨付不及时给各级医院资金周转带来很大的困难，加之目前政府部门对医疗投入的减少，各项资金拨付不及时，使医院资金运转困难，陷入了难以维持正常运转的困境。特别是乡镇卫生院和村卫生室，无法收治病人情况的发生，出现业务工作量的下降，进而出现业务收入的大幅度降低，职工收入、乡村医生收入锐减，有可能造成基层医疗机构职工或者乡村医生群体性上访等不稳定事件的发生。（五）医保对中医扶植政策难以落实，未实行市级统筹结算。医保部门资金管理模式单一，大多实行定额管理模式，该模式管理简单、粗放，受人为影响较大，有时严重脱离实际。各级医保部门未落实切实可行的中医扶植政策，中、西医一个报销平台，不利于发挥中医简便廉验的治疗优势。以前新农合的中医扶植政策（三级甲等中医院按二级西医医院记算
