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1、工伤申请书模版仅供参考，切勿通篇使用工伤申请书（一）申请人：乔,又名沈,男，日出生。档案日出生。身份证号：370827195702133.家住省鱼台县王庙镇朱庙村号。现在为北宿煤矿掘进一区工人。电话：15153781.被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946,唐向忠掘进一区队长电话5946,.请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。实事：号夜班，9时点完名后，就下井了，带班队长张连明安排我和刘克清先在1868上巷挖煤洞约3多小时，后和组长刘克清。班长何辉，一起打锚杆，挂网，喷浆约6个多小时，约23号8时，组长刘克清又安排我和李文宴从里往外冲刷巷道，这时离下班10时
2、还有约1个多个小时。组长刘克清又说：雷管箱里还有炸药，你去背着，等冲刷完巷道，你把雷管还有炸药一块交到火药库去，但是当我背着雷管箱冲刷到第二部车场下坡时，脚下一滑，仰面摔倒铁路上，雷管箱砸到我的胸部，当时带班队长张连明，还有风带工张庆合正巧从里面出来，队长问我怎么样？我说腿。腰。头都疼。张连明队长说你赶快上井检查一下吧！当天我住进北宿煤矿医院。当月比别人少开2000多元工资。由于报工伤既要影响全队工资还要对个人罚款，以前多次受伤都没有报过。住了一个月院后，开了病假，月又住了一个月，腰腿还是疼，我又到济宁附属医院复诊；腰椎mrl示：( )腰5锥体椎弓断裂，腰2/3,3/4,4/5,腰5椎间盘膨出
3、变性，并出现骨质增生，建议手术治疗。号我被兖矿集团总医院收治，被诊断为： 1.腰5锥椎弓根断裂，2.腰间盘突出，3.腰椎退行性变，必须手术治疗。我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致 没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？因为到号就一年了，至今
4、没有结果。再晚就超过诉讼时效了，望领导尽快给予答复。无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。此致敬礼申请人：北宿煤矿掘进一区乔2019 年 12 月 16 日工伤申请书（二）尊敬的教委：,女，出生于 年 月，于 年 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。 年 月 日 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼 痛，左腿不能弯曲，便立即送往 医院就诊， 点左右 经医生诊断为 ,未做处理，后前往 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于 月 日 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。鉴于此，特申请工
5、伤。申请人： 年 月 日工伤申请书（三）申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，身份证号码：，是公司职工。 联系电话。被申请人：公司，地址：。法定代表人：任职务联系电话：请求事项：请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月被进入该公司，在岗位工作。在年月日上班时间，发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。根据工伤保险条例第条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：年月 日立案申请书续聘申请书退保申请书第 5 页
