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1、感谢您的阅览,DIC的诊断与治疗指南,DIC的诊断与治疗指南,一、弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC） 定义,传统定义是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征,新定义 特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系损伤，如 损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS,2,DIC的诊断与治疗指南,强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系 损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤,如何理解新的定义,不同原因所致的DIC终末损害为MODS，DIC只是各种疾病
2、处于危重状态的一个中间病理环节,未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤溶现象,3,DIC的诊断与治疗指南,二、DIC的分类,新的分类以体内稳态调控功能的紊乱为准，分为2类,1 非显性（non-over）DIC：即止血功能处于代偿状态的DIC（或pre-DIC,2 显性（over）DIC：即止血功能处于失代偿状态的DIC,1） 可控显性DIC：系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复,2） 非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤,4,DIC的诊断与治疗指南,Pre-DIC
3、(DIC前状态,存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常,但尚未出现典型的DIC症状或未达到DIC的确诊标准的亚临床状态，其凝血因子的消耗仍可由肝脏合成补充,（又称代偿期DIC） 病理特点血液呈高凝状态，但凝血因子及PLT并不降低 临床表现不突出,有赖于实验检查协助诊断，及时诊治对阻止DIC的病程进展、改善预后、降低死亡率极为重要,5,DIC的诊断与治疗指南,医源性 疾病,手术及 创伤,恶性肿瘤,严重感染,三、DIC的主要病因,病理产科,外伤,其它,6,DIC的诊断与治疗指南,四、发病机制,血液高凝状态,广泛血管内凝血,消耗凝血因子 （I II VIII X XII,凝血机制障碍,出血倾向,PLT
4、粘 附聚集,PLT减少消耗,继发性 纤亢进,Fib降解,FDP,低纤维蛋 白质血症,血液低凝状态,抗凝作用,促凝物质入血或其它因素,7,DIC的诊断与治疗指南,外源性凝血途径”主导凝血系统的激活 病因 组织、血管损伤、WBC激活 释放大量组织因子（凝血因子III）入血 激活VII 因子 启动外源性凝血途径。 临床研究证实：抗组织因子单克隆抗体和抗因子VIIa、基因重组组织因子途径抑制物（外源性凝血途径的主要抑制剂）的可完全抑制败血症或内毒素引起的DIC过程并降低死亡率。 相反，给内毒素血症注射内毒素后没有接触系统即内源性凝血途径的活化，抑制接触因子也不能预防凝血的过程,对DIC发病机制的新认识
5、,8,DIC的诊断与治疗指南,DIC启动后，内源性凝血途径的激活使凝血酶得以持续生成，继而导致内生性抗凝因子的大量消耗 DIC的发展过程中，既有凝血酶也有纤溶酶的生成，其临床表现和转归视凝血和纤溶两个系统的平衡状况 纤溶酶 表现为出血但无MODS 凝血酶 局部缺血最终发展成MODS,对DIC进展机制的新认识凝血与纤溶的平衡,9,DIC的诊断与治疗指南,DIC过程被启动后，其所产生的凝血酶、FDP、D-二聚体可诱导单核-巨噬细胞进一步释放IL-1、IL-6、TNFa、PAI-1等细胞因子，促进了凝血过程及微血栓形成 促炎因素与机体相互作用产生细胞因子和炎症介质，使炎症反应加剧，称系统性炎症反应综
6、合症（SIRS）。炎症与凝血相互作用及促进，构成恶性循环，DIC是SIRS整个过程的一部分，当发展到SIRS或MODS时均可诱发DIC,对DIC进展机制的新认识多种细胞因子的参与SIRS,10,DIC的诊断与治疗指南,人类卵黄囊旋回培养中造血岛,五、临床表现,症状与体征具有高度可变性,基本症状,出血（多部位性,低血压或休克（不明性,栓塞（广泛性,溶血（微血管性,11,DIC的诊断与治疗指南,DIC特殊体征,出血点,紫癜,血泡,周围性紫癜,爆发性坏疽,外科伤口出血,外伤伤口出血,静脉穿刺部位出血,动脉渗血,皮下血肿,12,DIC的诊断与治疗指南,DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱,皮肤 70 肺
7、 50 肾 50 垂体后叶 50 肝脏 35 肾上腺 30 心脏 20,器官系统 发病率（,13,DIC的诊断与治疗指南,六、实验室检查,1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子,1）PLT,2）PT延长,3）Fib,4）ATIII含量及活性,5）血浆因子VIII:C活性,14,DIC的诊断与治疗指南,2、继发性纤维蛋白溶解亢进,1）纤溶酶原含量及活性,2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显,3）3P实验,4）乙醇胶实验,5）D-二聚体,15,DIC的诊断与治疗指南,如何正确分析实验结果,急性DIC时，有85-100%病人FDP升高，但 仅代表有血浆素存在，不能据此诊断DIC,3P实验可有假阳性及假
8、阴性，为非特异性诊断实验（+有帮助，-不能排除,乙醇实验阳性率较低，但特异性较3P实验强,抗凝血酶III实验已成为诊断和监测急慢性DIC患者疗效的关键实验,16,DIC的诊断与治疗指南,DIC常规实验诊断项目的评价（引自Mujun Yu,et al,项目,n,敏感性（,特异性（,诊断效率（,PLT,PT,PTT,TT,Fib,AT,FDP,D-D,SC,82,97,48,67,82,82,43,71,21,71,44,80,91,91,83,22,91,100,91,23,27,42,60,100,40,67,68,73,57,57,70,65,70,87,80,51,17,DIC的诊断与治疗
9、指南,DIC常规实验诊断项目的评价（引自Mujun Yu,et al,项目,n,敏感性,特异性,诊断效率,PT+PTT+TT,PT+PTT+Fib,PT+PTT+FDP,FDP+D-D,43,71,71,39,83,22,91,91,11,100,71,94,51,65,86,95,18,DIC的诊断与治疗指南,七、重要的分子标记物水平的测定,1、反映血管内皮细胞损伤的分子标记物,内皮素-1（ET-1,凝血酶调节蛋白（TM,19,DIC的诊断与治疗指南,七、重要的分子标记物水平的测定,2、反映血小板激活的分子标记物,血小板球蛋白,PLT因子-4,血小板颗粒膜糖蛋白-140（GMP-140,凝血
10、酶敏感蛋白,20,DIC的诊断与治疗指南,3、反映凝血系统激活的标记物,七、重要的分子标记物水平的测定,组织因子（TF,凝血酶原片断1+2（F1+2,纤维蛋白肽A （FPA,可溶性纤维蛋白单体复合物（SFM,纤维蛋白单体（ FM,21,DIC的诊断与治疗指南,4、反映抗凝系统活化的分子标记物,七、重要的分子标记物水平的测定,凝血酶-抗凝血酶III 复合物（TAT,蛋白C活化肽（PCP,组织因子途径抑制物（TFP1,22,DIC的诊断与治疗指南,七、重要的分子标记物水平的测定,5、反映纤溶系统活化的分子标记物,纤维蛋白降解产物（FDP,D-二聚体（D-D,组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、 纤溶
11、酶原激活物抑制物-1（PAI-1,纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC/PAP,23,DIC的诊断与治疗指南,凝血系统激活的证据：F1+2、FPA、TAT、D-D 纤溶系统激活的证据：D-D、FDP、PIC 抑制因子消耗的证据：AT-III、蛋白C或S 器官损伤或衰竭的证据：LDH、Cr、PH、Pa2,DIC实验室诊断的新理念,24,DIC的诊断与治疗指南,八、DIC诊断标准 第六届全国血栓与止血学术会议制订标准,存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等,有下列2项以上临床表现,实验室检查符合下列条件,1）严重或多发性出血倾向,2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克
12、,3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭,4）抗凝治疗有效,25,DIC的诊断与治疗指南,1）PLT100109/L（白血病、肝病50109/L）或进行性或下列2项以上PLT活化分子标志物血浆水平TG PF4 TXB2 GMP-140,2）Fib 4.0,3）3P+/FDP20mg/L（肝病60）/D-二聚体正常4倍,4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S,5）AT-III活性60%或蛋白C活性（不适用于肝病,6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L,7）因子VIII：C50%（肝病必备,8）FT-180ng/L/凝血酶
13、调节蛋白（TM）正常2倍,1 同时有下列3项以上实验异常,26,DIC的诊断与治疗指南,2 疑难或特殊病例应有下列2项以上异常,1） 血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶 复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平,2） 血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平,3） 血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平,4） 血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因 子途径抑制物（TFPI）水平,27,DIC的诊断与治疗指南,Pre-DIC诊断参考标准,1、存在易致DIC的基础疾病,2、有下列一项以上临床表现,1）皮肤和粘膜灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,2）原发病不易解释的微循环
14、障碍/皮肤苍白/湿冷/紫绀等,3） 不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍,4） 抗凝治疗有效,28,DIC的诊断与治疗指南,3、有下列三项以上实验指标异常,1）正常操作采集血标本易凝固，或PT3S或APTT5S,2）血浆血小板活化分子标志物含量TG PF4 TXB2 GMP-140,3）凝血激活分子标志物含量F1+2 TAT FPA SFM,4）抗凝活性 AT-III活性 PC活性,5）血管内皮细胞受损分子标志物 ET-1 TM,29,DIC的诊断与治疗指南,可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC） 凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT） D-二聚体（D-D） 纤溶酶-抗纤溶酶复合物（P
15、IC,目前认为对Pre-DIC最具价值的分子标志物,30,DIC的诊断与治疗指南,结合医院实际情况， 推荐较为实用的实验室检查（3h内,PLT计数需动态观察， 15万可排除DIC,PT较正常对照延长3秒以上有价值,Fib定量产妇DIC早期Fib减少可不明显,3P实验早期阳性率达90%，需排除假+与假- +对诊断有帮助，-不能排除,D-二聚体实验 +对诊断有帮助,红细胞碎片10%有帮助,31,DIC的诊断与治疗指南,DIC诊断专业委员会制定全球化记分系统,表1 可能伴显性DIC的临床情况,脓毒血症/严重感染（任何微生物,创伤（多发性损伤，神经损伤，脂肪栓塞,器官毁坏（严重胰腺炎,恶性肿瘤（实体瘤
16、，骨髓增殖/淋巴增殖，恶性疾病,产科不幸（羊水栓塞、胎盘早剥,血管异常（Kasabach-Merrit综合征、大血管瘤,严重肝衰竭,严重中毒或免疫反应（蛇咬伤、药物/输血反应、GVHD,32,DIC的诊断与治疗指南,表2 显性DIC记分诊断方案,1.危险估算：患者有无导致显性DIC的基础疾病,2.进行GCTs（BPC，PT，Fib，sFb，FDPs）,3.记分,BPC（ 100=0，100=1，50=2）,Fb相关产物标记物（sFb/FDPs,PT延长（3s6s=2）,Fib水平（1.0g/L=0，1.0g/L=1）,4.总记分,5.如5为显性DIC，每日重复记分1次，如25 提示为非显性DIC（非肯定性），每1-2日重复记分1次,无=0，中度=2，明显=3,33,DIC的诊断与治疗指南,表2 非显性DIC记分系统的样板,1.危险估算：有无导致DIC的基础疾病，是=2 否=0,2.主要标准,BPC 100=0 100=1 + 升高=-1 稳定=0 下降=1,PT 3s=1,sFb/FDPs 正常=0 升高=1,3.特殊标准,AT 正常=-1 降低=1,蛋白C（PC） 正常=-1 降低=
