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1、感谢您的阅览,脓毒血症3.0,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,2,流 行 病 学,严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升。 每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。每天新发病例有2000例，每小时约有25人死于严重脓毒血症； 脓毒症已成为美国第10位致死原因，每年脓毒症患者花费有140亿美元。 Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States fr
2、om 1979 through 2000. NEJM 2003;348:1546-54， HCUP Facts and Figures, 2006: Statistics on Hospital-Based Care in the United States. Rockville (MD)2008.Available at,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,3,一、Sepsis新定义 二、治疗,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,4,Sepsis新定义,1992年,SIRS(2项)+感染,2003年,器官功能障碍的指标,2016年,宿主对于感染的反应失调所引起的致命性
3、器官功能衰竭,非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T 38C or 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白细胞计数： 12,000/mm3 或 10,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,5,基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,6,脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,7,脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0,SOFA2分,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,8,Sepsis新定义,Sepsis=感染+SOFA急性改变2分 对于基础器官功
4、能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,9,Sepsis新定义,Sepsis 2016 感染+SOFA2分； 相当于既往严重感染； 严重感染（severe sepsis） 新定义已被sepsis代替 脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/L,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,10,脓毒症的筛查,以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,11,Sepsis新定义,诊断流程图,2020/1
5、2/15,脓毒血症3.0PPT课件,12,脓毒性休克新定义（Sepsis 3.0,脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率,三个变量,符合这一标准临床 病死率超过40,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,13,新标准的缺陷,对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与脓毒症引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎引起的呼吸衰竭,细菌、病毒、支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,14,一、Sepsis新定义 二、治疗,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,15,二、治疗,循证医学的不断更新 今年这么治疗
6、是对的，明年也许是错的 血管活性药物种类的改变； 血糖控制目标； 液体复苏的选择； 激素使用剂量 . 有时，让我们无所适从 今天，我们主要以2016版指南（最新版）结合临床经验,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,16,二、治疗,循证 - SSC指南 指南核心 - Bundle(集束化治疗) Bundle的基石- EGDT治疗 2001年，Rivers提出 创立了重症医学重要的治疗理念,黑人医生Rivers,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,17,Bundle,TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS: 1) Measure lactate lev
7、el 2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics 3) Administer broad spectrum antibiotics 4) Administer 30 ml/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/L TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS: 5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitatio
8、n) to maintain a mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg 6) In the event of persistent hypotension after initial fluid administration (MAP 65 mm Hg) or if initial lactate was 4 mmol/L, re-assess volume status and tissue perfusion and document findings according to Table 1. 7）Re-measure lactate if init
9、ial lactate elevated,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,18,Table 1,DOCUMENT REASSESSMENT OF VOLUME STATUS AND TISSUE PERFUSION WITH: EITHER: Repeat focused exam (after initial fluid resuscitation) including vital signs, cardiopulmonary, capillary refill, pulse, and skin findings. OR TWO OF THE FOLLOWING: Measu
10、re CVP Measure ScvO2 Bedside cardiovascular ultrasound Dynamic assessment of fluid responsiveness with passive leg raise or fluid challenge,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,19,针对EGDT, 近年来争论不休 但指南经历多次更新,核心仍是EGDT 为何EGDT在临床运用中出现争议,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,20,早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT,Early Goal
11、Directed Therapy,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%或65,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能
12、力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,21,本指南推荐的级别包括强、弱级，证据质量分为高、 中、低、很低级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明 （ ，）。具体的推荐内容如下所述,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,22,脓毒症筛查与质量改进,推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,23,诊断,对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治疗，应先
13、常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养（,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,24,液体复苏,对于休克，补液是关键 何时补？ 补多少？ 补液终点？ 补哪种液体,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,25,液体复苏,脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（）。 （）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始内输注至少的晶体液（强推荐，低证据质量）。 （）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（）。 （）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能） 以判断休克的类型（）。 （）建议尽可能使用动态
14、指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。 （）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为（.）（强推荐，中等证据质量）。 （）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量,何时补,补多少,补液终点,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,26,液体复苏,SSC指南推荐： 低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏 然而临床实际情况液体超负荷常见 过犹不及,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,27,液体复苏,2014年9月发表 405例严重脓毒症、脓毒性休
15、克患者 EDGT液体超负荷的回顾性队列研究,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,28,液体超负荷会增加死亡风险,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,29,复 苏,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,30,复 苏,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,31,复 苏,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,32,液体复苏,因此，脓毒症治疗指南（2016版） 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,33,液体复苏,如何才能做到补液不多不少？ 及早发现液体超负荷 主诉（
16、胸闷、气喘）+查体（湿罗音） 被动抬腿试验（PLR） 床边胸片 床边超声,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,34,液体复苏,EGDT是一种理念，而非目标 不应该强调数值，而应该关心目的 EGDT让我们关心什么？ CVP 8-12cmH20 MAP65mmHg ScvO270% 尿量0.5ml/kg.h,前负荷,泵功能,氧供/氧耗,组织灌注,殊途同归,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,35,CVP 8-12cmH20 前负荷,Starling曲线图,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,36,MAP65mmHg 泵功能,CO,心率,前负荷,后负荷,心肌收缩力,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,37,ScvO270% 氧供/氧耗,DO2,VO2,O2ER 最大值,氧 供 与 氧 耗 的 关 系,VO2=DO2*O2ER,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,38,液体复苏,对于休克，补液是关键 何时补？ 补多少？ 补液终点？ 补哪种液体,2020/12/15,脓毒血症3.0PPT课件,39,液体复苏,临床最常用的复苏液体 1)晶
