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1、感谢您的阅览,肝硬化病人的护理,2020-12-09,肝硬化病人的护理,2,肝脏解剖图,2020-12-09,肝硬化病人的护理,3,肝硬化演变,2020-12-09,肝硬化病人的护理,4,肝硬化相关图片,2020-12-09,肝硬化病人的护理,5,定义,肝硬化是一种常见慢性、进行性肝病，是由一种或几种病因长期或反复作用引起，病理变化有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和伪小叶形成，肝脏逐渐变硬而发展为肝硬化,2020-12-09,肝硬化病人的护理,6,疾病分类,按病理形态分类可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化、不完全分隔性
2、肝硬化（为肝内小叶结构尚未完全改建的早期硬变）。 按病因分类可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化,2020-12-09,肝硬化病人的护理,7,二、病因,最常见,2020-12-09,肝硬化病人的护理,8,病因,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型,2020-12-09,肝硬化病人的护理,9,慢性酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上者（由于 乙 醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用） 酒精性肝炎 肝硬化,病因,2020-12-09,肝硬化病人的护理,10,发病机制,肝细胞变性
3、坏死,血管床闭塞、扭曲、缩小,门静脉高压 肝功能减退,致病因素,残存的肝细胞增生形成再生结节 纤维组织增生形成假小叶,肝脏血循环紊乱,特征性病理改变,2020-12-09,肝硬化病人的护理,11,临床表现,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著,肝功能减退 门静脉高压,2020-12-09,肝硬化病人的护理,12,临床表现代偿期,症状,乏力 消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻,体征,肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,2020-12-09,肝硬化病人的护理,13,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 1.全身表现,消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯、面色晦暗没有光泽（肝病面容,2
4、020-12-09,肝硬化病人的护理,14,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 2.消化道症状 1）胃肠道反应： 食欲减退、恶心、呕吐、 腹胀、腹泻。 2） 黄疸，可有皮肤瘙痒,非结合性胆红素,肝细胞,结合性胆红素,2020-12-09,肝硬化病人的护理,15,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 3. 肝脏合成凝血因子减少 脾功能亢进 肠道吸收障碍 出血 脾功能亢进,出血,贫血,血小板减少,出血、贫血,2020-12-09,肝硬化病人的护理,16,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 4.内分泌紊乱,2020-12-09,肝硬化病人的护理,17,临床表现-肝功失代偿期,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育
5、,2020-12-09,肝硬化病人的护理,18,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压 1.脾大、脾功能亢进：RBC WBC PC,2020-12-09,肝硬化病人的护理,19,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压,2.门-体侧支循环的建立与开放,2020-12-09,肝硬化病人的护理,20,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压 3.腹水：是最突出的表现 1）门脉压力高，腹腔脏器毛细血管静水压的升高，促进液体漏入腹腔。 2）白蛋白生成减少，使血浆胶体渗透压下降。 3）醛固酮和抗利尿激素的升高。 4）肝淋巴液生成过多，超过引流能力而渗入腹腔。 5）有效循环血量不足，GFR下降，尿量减少,2020-12-
6、09,肝硬化病人的护理,21,临床表现并发症,1.上消化道出血：最常见的并发症,表现：突然出现呕血、黑便 可导致休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂,2020-12-09,肝硬化病人的护理,22,临床表现并发症,2.肝性脑病：为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因 表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。 3.感染 ： 原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素 表现：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（发热、 腹痛、腹胀、腹水持续不减）等,原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒物质的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑组织代谢障碍,2020-12-09,肝硬化病人的护理,23,
7、临床表现并发症,4.肝肾综合症 （功能性肾衰竭）： 表现：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症。 5.原发性肝癌 表现：肝脏进行性肿大、血性腹水、肝区疼痛等。 6.电解质、酸碱平衡紊乱 低钠：与 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾、低氯与代碱： 与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及醛固酮增多有关,2020-12-09,肝硬化病人的护理,24,辅助检查,1.血常规：贫血、脾亢时：白细胞下降、血小板下降。 2.尿常规：尿胆红素、尿胆原，有时可见到蛋白、管型、血尿,2020-12-09,肝硬化病人的护理,25,辅助检查,3.肝功能 代偿期：正常或轻度异常 失代偿期：转氨酶：一般以ALT（GPT）
8、升高为主，肝细胞严重坏死时AST（GOT）升高为主。 胆固醇常低于正常 白蛋白减少，球蛋白升高 凝血酶原时间延长经注射Vk不能纠正 胆红素：半数升高 血清三型前胶原肽、透明质酸、板层素常显著升高,2020-12-09,肝硬化病人的护理,26,辅助检查,4.免疫功能检查 细胞免疫：半数以上患者T淋巴细胞减少CD3、CD4、CD8细胞下降 体液免疫：免疫球蛋白igG升高，igA升高，一般以igG升高为主，且与r-球蛋白升高相平行 非特异性自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体 病毒标志物：乙型、丙型、乙型+丁型（,2020-12-09,肝硬化病人的护理,27,辅助检查,5.腹水检查 漏出液
9、 如合并自发性腹膜炎则介于渗漏之间 如并发结核性腹膜炎，以淋巴细胞为主 如合并肝癌，可出现血性腹水 如疑诊自发性腹膜炎可进行腹水培养并进行药敏实验作为参考,2020-12-09,肝硬化病人的护理,28,辅助检查,6.影像学检查 食道钡餐 食道静脉曲张虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张菊花样充盈缺损 CT或MRI 早期肝大；晚期左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水 超声：门V13mm 脾V8mm,2020-12-09,肝硬化病人的护理,29,辅助检查,7.内镜 静脉曲张程度 门脉高压性胃痛 8.肝穿活检 假小叶 9.腹腔镜,2020-12-09,肝硬化病人的护理,30
10、,护理评估,1.询问本病的有关病因 有无肝炎或输血史、心力衰竭、胆道疾病史； 是否长期大量饮酒； 有无长期接触化学毒物 是否长期服用损肝药物，如甲基多巴、双醋酚汀等； 有无慢性肠道感染、消化不良、消瘦、黄疸、出血史,2020-12-09,肝硬化病人的护理,31,护理评估,2.询问病人有关临床表现 有无消瘦乏力、食欲不振、恶心和呕吐； 是否有鼻出血、牙龈出血； 男性病人有无性欲减退、乳房发育； 女性病人是否有月经不调、闭经、不孕； 是否有皮肤色素沉着、蜘蛛痣及肝掌； 是否有肝、脾大及腹水等,2020-12-09,肝硬化病人的护理,32,护理评估,3.评估病人的实验室及器械检查结果，如电解质、肝功
11、能及内镜检查等是否异常。 4.评估病人的心理状态，有无个性、行为的改变，有无焦虑、抑郁、悲观等情绪。 5.注意鉴别病人是心理问题还是并发肝性脑病时的精神障碍表现,2020-12-09,肝硬化病人的护理,33,护理诊断,1.营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 2.体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠潴留有关。 3.活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关。 4.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。 5.焦虑：与担心疾病预后有关。 6.潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病,2020-12-09,肝硬化病人的护
12、理,34,护理目标,1.病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入； 2.能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加； 3.能遵循休息和活动计划，活动耐力有所增加； 4.无皮肤破损或感染，瘙痒等不适感减轻或消失； 5.能接受患病，并保持轻松愉快的心情。 6.不发生上消化道出血及肝性脑病等并发症,2020-12-09,肝硬化病人的护理,35,护理措施,营养失调：低于机体需要 - 避免损伤曲张的静脉 - 饮食治疗的护理 - 营养支持 - 营养状况监测,2020-12-09,肝硬化病人的护理,36,护理措施,体液过多 - 休息和体位 - 避免腹内压骤增 - 限
13、制水钠摄入 - 用药护理 - 病情监测 - 腹腔穿刺放腹水的护理,2020-12-09,肝硬化病人的护理,37,护理措施,活动无耐力 - 根据病情适当安排休息和活动 - 活动量以不感到疲劳、不加重 症状为宜,2020-12-09,肝硬化病人的护理,38,护理措施,有皮肤完整性受损的危险 - 皮肤护理 - 预防压疮的护理 - 皮肤瘙痒的护理,2020-12-09,肝硬化病人的护理,39,肝硬化修复五步走,2020-12-09,肝硬化病人的护理,40,处理原则,代偿期 - 非手术治疗 (病因预防和对症治疗) - 手术治疗 (分流术、断流术和脾切除术,2020-12-09,肝硬化病人的护理,41,处
14、理原则,失代偿期: - 对症治疗 - 改善肝功能 - 处理并发症 - 手术治疗（分流、断流术和脾切除术,2020-12-09,肝硬化病人的护理,42,处理原则,失代偿期:腹水治疗 - 限制水和钠的摄入 - 利尿剂 - 腹腔穿刺放液 - 提高血浆胶体渗透压 - 腹水浓缩回输 - 减少腹水生成和增加其去路,2020-12-09,肝硬化病人的护理,43,并发症治疗,1.上消化道出血 抢救措施：禁食、止血、输血、抗休克、降低门静脉压力，抑酸、监护等。 预防再出血：定期内镜下套扎术或硬化术。 长期口服普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯，以降低门V压力,2020-12-09,肝硬化病人的护理,44,并发症治疗,2
15、自发性腹膜炎 原则：早期、足量、联合、二周以上 抗生素：G-菌为主，兼顾G+菌的2-3种合用；开始剂量要大；可根据腹水细菌培养结果调整抗生素,2020-12-09,肝硬化病人的护理,45,并发症治疗,3.肝性脑病 4肝肾综合症 控制诱因：上消化道出血、感染、大量放腹水 严格控制输液量，量出为入，纠正电解质平衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，提高循环血容量、改善肾血流、增加肾小球滤过率 特利加压素联合白蛋白治疗（白蛋白60-80g/d） 避免应用损害肾脏的药物 在扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,2020-12-09,肝硬化病人的护理,46,住院健康指导,休息运动指导 休息可减轻患者能量消
16、耗，减轻肝脏代谢的负担，有助于肝细胞修复和改善腹水和水肿。但过多的躺卧易引起消化不良、情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。 代偿期患者可参加轻便工作，减少活动量；失代偿期应卧床休息。卧床时尽量取平卧位，可适当抬高下肢以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率，减轻水肿。大量腹水者卧床时可取半卧位，以使膈下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。 应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等,2020-12-09,肝硬化病人的护理,47,饮食指导,肝硬化病人的饮食原则是高热量、高蛋白质、高碳水化合物、高维生素，限制高脂肪和易于消化饮食为宜。当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制。做到定时、定量、少量多餐。提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过11.5克，饮水量在2000毫升内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500毫克以内，水摄入量在1000毫升以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。 因乙醇对肝细胞有直接毒性损害，可导致脂肪肝病和酒精性肝炎，所以肝硬化患者要绝对禁酒，避免食用损害肝脏的食物，如腌制食品、煎炸
