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1、感谢您的阅览,CSCO乳腺癌指南解读,CSCO乳腺癌指南2019,2,CSCO乳腺癌指南2019,3,CSCO 诊疗指南证据类别,4,CSCO 诊疗指南推荐等级,5,目 录,CSCO BC指南更新要点 乳腺癌的诊断及检查 乳腺癌的术前新辅助治疗 乳腺癌的术后辅助治疗 晚期乳腺癌的解救治疗,乳腺癌骨转移诊疗指南 乳腺癌脑转移诊疗指南 乳腺癌的治疗管理 循环肿瘤标记物和二代测序 人工智能,6,中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( 2019,乳腺癌的诊断及检查,7,早期乳腺癌的确诊检查,8,乳腺癌确诊检查 注意事项,9,乳腺癌确诊检查 注意事项,10,病理学诊断,11,乳腺癌病理学诊断 注
2、意事项,12,乳腺癌病理学诊断 注意事项,13,分子分型诊断,随着驱动基因重要性的不断增强，明确判断HER-2 状态成为分子分型诊断的重要原则,14,分子分型诊断 注意事项,15,分子分型诊断 注意事项,16,分子分型诊断 注意事项,17,分子分型诊断 注意事项,18,中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( 2019,新辅助治疗,19,乳腺癌的术前新辅助治疗,一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,20,一）新辅助治疗前检查,21,新辅助治疗前检查 注意事项,22,乳腺癌的术前
3、新辅助治疗,一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,23,二）术前新辅助治疗,满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗： 1. 肿块较大（5cm） 2. 腋窝淋巴结转移 3. HER-2阳性 4. 三阴性 5. 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释： 如肿物3cm，应综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。 大部分专家认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究,新辅助治疗的适应证不再仅仅依
4、据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定,24,乳腺癌的术前新辅助治疗,一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,25,三）HER2阴性术前化疗 治疗策略,26,术前新辅助化疗 注意事项（1-3/6,27,术前新辅助化疗 注意事项（4-6/6,28,新辅助治疗研究目的,明确与长期预后联系最密切的pCR定义 ypT0/is ypN0 明确pCR与EFS，OS之间的关系 能够预测远期生存 确定pCR与长期预后联系最紧密乳腺癌亚型 HER-2+/三阴性/HR+ G3 评估
5、不同治疗组提高pCR率能否预示EFS和OS提升,29,新辅助 vs. 辅助治疗 局部复发率较高,接受新辅助治疗的患者中，69%达到了pCR或pPR。 新辅助治疗组保乳率明显增高（65%vs.49,局部复发率 21.4%vs.15.9%，p=0.0001,远处转移率 38.2%vs.28.0%，p=0.66,EBCTCG. The Lancet Oncology, 2018, 19(1): 27-39,30,Lancet一项荟萃分析：pCR在某些特定亚群中可以预测远期生存,Cortazar P et al. Lancet. 2014. 384(9938):164-72,31,不同类型乳腺癌pCR
6、与预后的关系,von Minckwitz G et al. J Clin Oncol. 2012. 30(15):1796-804,Luminal A,Luminal B(HER-2阴性,Luminal B（HER-2阳性,HER2阳性,三阴性,32,术前新辅助化疗 注意事项（4-6/6,33,GeparSixto研究：蒽环联合紫杉醇基础上增加卡铂在TNBC中的价值,Patients untreated, non-metastatic, stage -, TNBC and HER-2 positive,1:1 ratio,Primary endpoint :pCR,von Minckwitz
7、G et al. Lancet Oncol. 2014,34,GeparSixto：蒽环联合紫杉醇方案中增加卡铂显著提高TNBC患者的pCR率,OR 1.94 1.24-3.04 P=0.005,Gepartrio Sixto研究pCR率：卡铂vs 无卡铂,von Minckwitz G et al. Lancet Oncol. 2014,35,CALGB 40603研究：评估卡铂在TNBC新辅助化疗中的价值,Patients(N=443)： Stage -, TNBC,William M. Sikov et al.JCO,2015,36,CALGB 40603：卡铂显著提高TNBC患者新辅助
8、化疗pCR率,William M. Sikov et al.JCO,2015,37,新辅助化疗后患者的辅助治疗,38,CREATE-X 研究设计,Lee SJ, et al. SABCS 2015. Abstract S1-07,分层因素： ER，年龄，NAC，ypN， 5FU，研究中心,N=900,标准治疗： HR阳性：内分泌治疗 HR阴性：无进一步治疗,39,CREATE-X 研究：5年DFS和OS,Lee SJ, et al. SABCS 2015. Abstract S1-07,40,术前化疗常用方案用法用量表（1/2,41,术前化疗常用方案用法用量表（2/2,42,乳腺癌的术前新辅助
9、治疗,一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,43,四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗,满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗： 1. 肿块较大（5cm） 2. 腋窝淋巴结转移 3. HER-2阳性 4. 三阴性 5. 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释： 如肿物3cm，可综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。 大部分中国专家认同，以仅有HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm，或可以加入临床研究,44,HER-2阳性乳腺
10、癌术前治疗研究概览,大部分HER2阳性乳腺癌新辅助研究选择2cm以上作为入组标准,45,HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略,46,HER-2阳性乳腺癌 注意事项(1-4/6,47,Broglio K R, et al. J. JAMA oncology, 2016,HER2阳性患者pCR可以改善EFS及OS,48,Broglio K R, et al. J. JAMA oncology, 2016,HER2阳性患者pCR可以改善EFS及OS,49,MDACC ：曲妥珠单抗新辅助治疗PH-FECH,Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228-3
11、3,FEC, 氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺 H, 曲妥珠单抗 P, 紫杉醇 ER, 雌激素受体,50,MDACC：联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组,Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228-33,26.3%n=19,65.2%n=23,95% CI (4384%)p=0.016,pCR (,54.5%n=22,FEC, 氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺 H, 曲妥珠单抗 P, 紫杉醇 pCR, 病理完全缓解,联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组,51,MDACC：曲妥珠单抗组随访3年的无病生存率100,Buzdar A, et a
12、l. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228-33,中位随访时间36.1个月,无病生存率,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,0 10 20 30 40 50,化疗组,化疗+曲妥珠单抗组,P = 0.041,随访（月,52,NOAH：确立曲妥珠单抗新辅助治疗地位的研究,Gianni L, et al. Lancet 2010; 375:377-384,主要终点：EFS 次要终点：pCR、OS、RFS、安全性与耐受性,曲妥珠单抗新辅助/辅助治疗HER-2阳性局部进展或炎性乳腺癌的国际，开放性III期研究,53,NOAH：曲妥珠单抗相比单纯化疗显著提高pCR,G
13、ianni L, et al. Lancet. 2014,P值：H vs. 无H；*P值：HER2+ vs. HER2,54,NOAH：曲妥珠单抗组5年随访EFS和OS显著高于对照组,Gianni L, et al. Lancet. 2014,EFS,OS,联合曲妥珠单抗较单纯化疗显著提高患者的EFS和OS,55,HER-2阳性乳腺癌 注意事项(1-4/6,56,HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览优先选择含紫杉类药物的方案,57,HER-2阳性乳腺癌 注意事项(5-6/6,58,NeoSphere：帕妥珠单抗新辅助治疗研究,Gianni L, et al. Lancet Oncol 2012
14、; 13(1):25-32,新辅助治疗：曲妥珠单抗 86 mg/m2; 帕妥珠单抗 840420 mg/m2; 多西他赛 75100 mg/m2,主要终点：乳腺中pCR (当地评估， ypT0/is) 次要终点：临床缓解，无病生存，保乳手术率，生物标志物评估,辅助治疗：FEC, 5-氟尿嘧啶, 表阿霉素和环磷酰胺 q3w x 3; 多西他赛 q3w x 4; 曲妥珠单抗; q3w 5-17周期 除了D组 q3w 5-21周期,59,NeoSphere：联合帕妥珠单抗显著提高pCR,Gianni L, et al. Lancet Oncol 2012; 13(1):25-32,H=曲妥珠单抗;
15、P=帕妥珠单抗; T=多西他赛,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛显著提高pCR,60,NeoSphere：帕妥珠单抗5年DFS（描述性分析,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛组DFS长于对照组（描述性分析,Gianni L, et al. Lancet Oncol 2016,61,NeoALTTO: 拉帕替尼在新辅助治疗的应用,DE AZAMBUJA E, et al. The Lancet Oncology, 2014, 15(10): 1137-46,62,NeoSphere vs. NeoALTTO,63,KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗,预设分层： 临床因素：可手术 vs.
16、不可手术； 激素状态：激素受体阳性 vs. 激素受体阴性 术前治疗：曲妥 vs. 曲妥+其他靶向 术后淋巴结：阳性 vs. 阴性,VON MINCKWITZ G, et al. NEJM, 2019, 380(7): 617-28,HER-2阳性 cT1-4/N0-3/M0 (不包括cT1a-b/N0) 至少接受9周紫杉类新辅助化疗 至少接受9周的曲妥珠单抗靶向治疗 乳腺或腋窝存在病理残余浸润病灶,TDM1 3.6mg/kg iv Q3W 14周期,曲妥珠单抗 6mg/kg iv Q3W 14周期,R,N=1486,64,KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗,新辅助H使用未达到pCR患者，术后换用T-DM1可以改善患者的iDFS和DDFS,65,术前靶向治疗常用方案用法用量表,66,乳腺癌的术前新辅助治疗,一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三） HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,67,五）HR阳性乳腺癌术前内分泌治疗,68,绝经后术前内分泌治疗 AI 优于 TAM,69,British journal o
