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1、病情观察及意义,1,护理人员应具备的条件,2,病情观察的方法,3,病情观察的内容,4,目 录,病情观察,意义,是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时治疗及制定合适护理措施,是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程,病情观察及意义,护理人员应具备的条件,通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力,护理人员应具备的条件,勤巡视,勤观察,勤思考,勤询问,勤记录,五勤,病情观察的方法,07,思考,05,嗅觉,06,询问,04,听诊,01,视诊,02,触诊,03
2、,叩诊,视 诊,定义:是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法,方法:通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行,内容:病人的外观、行为、意识各系统的生理、病理变化,定义,方法,内容,听诊,定义,通过手的感觉进行判断的一种诊法,方法,浅部触诊法、深部触诊法,内容,体表温湿度、脏器外形、弹性、软硬度、移动度,触诊,用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常,间接叩诊法 ，直接叩诊法,常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等,叩 诊,嗅诊,定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法,方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然
3、后仔细判断气味的特点和性质,内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等,病情观察的内容,特殊检查 及药物,心理状态,意识及瞳孔,一般情况,生命体征,一般情况的观察,成人发育正常的判断指标一般为： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高,某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情,面容与表情,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人,慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人,面容与表情,病危面容：表现为面肌
4、消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人,方式,性状,中枢性呕吐呈喷射状 反射性呕吐消化道疾病,幽门梗阻宿食 高位小肠梗阻者伴胆汁 霍乱米泔,时间,清晨妊娠呕吐 夜晚或凌晨幽门梗阻,呕吐物,咖啡色,鲜红色,黄绿色,呕吐物,陈旧性出血或出血相对缓慢,胆汁反流入胃,急性大出血时,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况指标,正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围
5、内相对的稳定,当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同况的变化,生命体征的观察,体 温,观察温度高低、热型及其伴随症状,若体温低于35,突然升高达40以上,提示病情严重,出现间歇脉、脉搏短绌,脉搏，应观察频率、节律和强弱,脉搏少于60次/min,或多于140次/min,病情有变化,脉 搏,呼吸,呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音以及有无呼吸困难等 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象,血压,注意血压变化原因、不同部位血压差异、脉压等 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 舒张压持续高于95mmHg 以上 收缩压
6、持续低于90mmHg以下或血压时高时低，均为异常的表现,昏睡,昏迷,C,D,嗜睡,意识模糊,A,B,意识状态的观察,意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态,意识模糊,意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍,嗜睡,病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡,昏迷,是严重的意识障碍，也是病情危急的信号,昏睡,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡,意识障碍分类,最轻意识障碍,最重，分浅昏迷、深昏迷,浅、深昏迷的临床表现,瞳孔,对光反应灵敏，在自然光线下直径2mm5mm，平均为3mm4mm,两侧对称、相等、边缘整齐,正常人瞳孔呈圆形,应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于颅脑损伤、药物中毒 及濒死状态,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 常见于有机磷农药中毒、 吗啡等药物中毒等,两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者
