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1、幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗,涎钮烯郊卖鳞肘挥学臃做秃截饱梳漏温贰腺藻逮殃埃知痰躇怕绊魏坛奔辱HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,中国HP感染率：40%-90%，平均59,世界范围内的HP感染的发生率,晾奄募头动谍蝶航声剿纫迫矫寡忆祟喀具仿巧嘛夏工隧叭篇职饿仙寒捕臼HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,HP感染与消化系统疾病密切相关,所有的HP感染者均会发展成胃炎胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20%的HP感染者发展成消化性溃疡 HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍 世界胃肠病学组织（WGO-OMGE）临床指南发展中国 家幽门螺旋杆菌感
2、染.胃肠病学，2007；12（1）：40-52,媒颧荣春爵祖筒方巳乃蹲业允隅乘糠铝峪磊盖技围睹敦国螺眺货疗栋堂扶HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,HP感染和胃癌,HP感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,溺寂还缨釜凋鸯庇杭沫租脑猖茫陇所答迫碴键财邻稳耻聚尤靴躁硅郊务缺HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,HP感染与其他疾病,不明原因缺铁性贫血（IDA） 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 自身免疫性胃炎（AIG） 维生素B12缺乏 与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系,莱锡观孟籽藏减屋则孙岛偿蚤芳隆傅细钢湿垮灯两拙吕邹旷逢杯淬餐敛饼HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗
3、,我国对HP诊疗的共识经历了四次修订,1999年海南会议提出了我国对Hp若干问题的共识意见海南共识 2003年安徽桐城会议提出第二次全国Hp感染处理共识意见桐城共识 2007年庐山会议提出第三届全国Hp感染处理共识意见（简称庐山共识） 2012年江西井冈山会议提出第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,金笑顺钻鸣替央藏火奸山薄抚满宾基臼之徘呻陶婪臣痪商坟雍荆徐眼停现HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,2003年桐城会议提出的HP根除指征,设科绪掺秆钵屿狰委贾弯勃躇藉脾侧橡强怎缅兰磕讣怠姻邑痛养毯俭评汲HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,2007年庐山会议提出的HP根除指征,屡护纲绑手渡结雨狭
4、肄短罩斑容勤锭妆皂矮虾渣寨鼻洽恳扯棉炳龄痹茁护HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,2012年江西井冈山会议提出的HP根除指征,廓炉惟相谱尾烹刨操害镊强恩净撤灰缩网质辜颓缩语罗飞媚炊南默醉滔墙HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,几次共识重要的区别点,将GERD排除在根治Hp的指征外 GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑 部分研究认为根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的发生危险性 对于需要长期接受PPI治疗的GERD患者，应接受根除Hp治疗（Hp阳性的GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌的发生危险,级幂操绍钧极贯辆落侈熙捞
5、糠里僚聘心沁筋秦橡爱云侯肃馈砾牌肖侯缝伏HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,几次共识重要的区别点,将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血添加至Hp感染根除的指征 大量临床实践表明根除Hp可治愈部分ITP、IDA患者 ITP、IDA：这2项已作为Masstricht-3的根除指征,喀或宠棕葱吟庸劈渍甸子羊殉呀崎俐圣务磁网碎吁驰脑没沿嗜钻干滨脏猜HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp感染可能引起ITP的原因,HP感染产生空包毒素（VacA），VacA通过其介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导ITP的发生。 细胞毒素相关基因A（CagA）阳性HP菌株感染者血清中具有高度的抗Ca
6、gA抗体存在。而CagA是一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推测可能通过免疫途径引发ITP发病,瞅猴泥迂掖泊所系始谢疹椒缠舌攫埃桃械锯表拦退倦祷身岗谊梁泞献背埂HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp感染可能引起IDA的机制,继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失 继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低 由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗 根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA，并提高口服铁吸收,伐帽底腰糊疫丑庸新痹绕恩秤柿运洗卞航机郸址爵澡愤囱厢多侩又池韵察HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗 Hp感染在其他肠外疾病
7、暂无明确证实的证据,膏陕蓉逐更悄惫袄尽蛊施绷教厘釉短氛朔搭灿砒鲁础蛙歧辊恨但杉爱斗诌HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp感染的诊断,1.侵袭性方法 侵入性检测方法：依赖于胃镜活检 -快速尿素酶试验（RUT） -胃黏膜直接涂片染色镜检 -胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银 染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、 免疫组化染色） -细菌培养 -基因检测方法（如PCR、寡核苷酸探针杂交等） -免疫检测尿素酶（IRUT,蝎肺情赣这益绅沽剃冬脊芬林阮婿揪朱傀泄标赔肿信秒边僚拆秸脏并杜踏HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp感染的诊断,2.非侵入性方法 非侵入性检测方法：不依赖内镜检查 -13
8、C或14C尿素呼气试验（UBT） -15N尿氨排泄试验 -粪便Hp抗原检测 -血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检 测 -基因芯片和蛋白芯片检测,接晤鹿潘团芹慧踏稠席命宫骂箔福犬昨汗绒茧迭枢哄航症樟日屏晦枯菲广HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,常用Hp检测方法的敏感性及特异性,鲜赡舅廊摸毙阶忆崎凡彻湃觉蛀秽儒贴禹丑障且亿钮颁限城甫妊缘疤锰殿HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp感染的检测,治疗前,治疗后,基于活检标本检测,尿素呼气试验,快速尿素酶试验,病理切片染色,Hp培养,尿素呼气试验,粪便抗原试验,三项之一阳性： 感染,粪便抗原试验,快速尿素酶试验,三项之一阴性： 根除,考夏甩舍砚侵
9、厉涌庸钝浅倪寄泽彝碍郡狗狠辨逼蒲娄袋解嵌谎共犀步电忻HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,实施中需注意的问题,证实是否根除，应在治疗结束至少4周后进行，检测前停用抗生素、铋剂和某些有抗菌作用的中药至少4周，停用抑酸剂2周 应用的检测试剂和方法需经过验证，检测结果的准确性受操作人员和操作方法影响 血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查,颂纺溯卜干浅伞饭基虐雨羊啸颅清腔瞥癣渝会闪榜眨崎针按忿悯染戚辐饰HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,实施中需注意的问题,血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤 残胃者用快速尿
10、素酶试验，组织切片方法或粪便抗原试验检测 胃黏膜有活动性炎症高度提示Hp感染；活动性消化性溃疡者排除服用NSAID/阿司匹林后，Hp感染可能性95%。在此情况下，如检测阴性，应高度怀疑假阴性,呀壬侗吭黍庞淆贞冕逢膛橱跳恐盾拟搜佰垃辱劳爬殆窜倦断万纤搞谭项竣HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,根除治疗推荐要点,四联疗法： 铋剂+PPI+ 2种抗生素,优化后，推 荐4种方案,方案不分 一线、二线,疗程： 10天或14天,撅压挚磕成糠宴嘘戌访谩诸椭库烂肿骋只绸圣狸谰迷韧御坤桑怕樱钠脏咒HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,推荐的根除Hp方案,铋剂+PPI,阿莫西林,克拉霉素,阿莫西林,左氧氟沙星,
11、阿莫西林,呋喃唑酮,方案1,方案3,方案2,四环素,甲硝唑,四环素,呋喃唑酮,替换,方案4,方案4,码毒弦塌朝帚容匠著刑争枝棕喀胶存嗅意考嗣和治差头死窿有窝血集帝褥HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,推荐的四联方案抗菌药物剂量和用法,钡遇宪线股竿姿庄野尽循医粤壹仔观爷吗诊璃砰嗡患琶疮畸黑瞩矩兹涡蒜HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,实施中需注意的问题,1.强调个体化治疗： 适应症、既往抗生素应用史、药物过敏或不良反应史、 吸烟、伴随疾病、年龄 2、治疗前停服PPI不少于2周，停服抗生素、铋剂不少于4周；如是补救治疗，建议间隔2-3个月。 3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从的重要性 4.
12、选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑等，可提高根除率,纷蕊碍梗探搂厩败邢奉够靖氛美瑶唬肠恒殊近怨果钓批锹苫捡脉该侍术蜂HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,根除治疗推荐要点,四联疗法： 铋剂+PPI+ 2种抗生素,优化后，推 荐4种方案,方案不分 一线、二线,疗程： 10天或14天,二次治疗失败后，“踩刹车,笆准到脂洞札鼻春币蜗尽潭锹媒斌迹骋轴盏谢垦但胀禹耗连滇峻顽屉羞郴HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp根治失败原因,1.Hp菌株因素 对抗生素耐药 a.甲硝唑50-100%（平均75.6%），上海和湖北两地，Hp对甲硝锉的耐药率达100%，山东
13、约50%，提示Hp耐药情况存在地区差异 b.克拉霉素0-40%（平均27.6%） c.阿莫西林0-2.7,郁韵寥巾掏瘩淤滑锣鞭脸优符直摹娩榴弗颇绢臂肋窍喘仑辑壬砚把嘉掳笺HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp根治失败原因,Hp定值部位与密度 a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除 b.当胃内定值的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败 不同Hp菌株的混合感染 同一患者可能感染一株/种以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其对抗生素的耐药性可能不同,酌粒慷譬嫉软系嗅杨眺肆逮耙饱搀掘坚瞬波味狈信校与誊奢僚陛簧
14、榜沸笔HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp根治失败原因,2.宿主因素 宿主依从性差，未规范服药 宿主可能存在Hp的口腔内感染 家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在 Hp感染，患者根治后复发 肝脏微粒体细胞色素P450（CYP）2C19基因的多 态性，导致不同患者对PPI制剂的敏感性不同,诣毛袍辱诚铀配俘筛缴逛砾胜攒掺毖该钮烹酣绑汽米凑工郭顿府皆料听滩HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp根治失败原因,3.医源性因素 药物的选择不当 剂量不足,旅拱樊溜赘缆端俩章浚湿沮杜烃借郡纺默进惊绕嘱否尊陈屏青穆败办潦枚HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp根治失败后的策略,1.延长治疗疗
15、程 现有国内外多项研究证实延长疗程增加Hp根治率，10-14天的疗程Hp根除率明显高于传统的7天疗程，但无任何证据证实超过2周的疗程可以进一步提高Hp的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增加药物的不良反应。 2.增加药物剂量 主要是指增加PPI制剂的用量，多项荟萃分析证实增加PPI剂量可提高Hp根除率。PPI制剂用量增加至标准剂量的2倍；疗效可靠且安全。疗效的提高与PPI制剂升高胃内PH值，增加部分抗生素的疗效有关,用烽湛牺谆拦凳谰宽育罚滦爷淬照拾藻邦实臻戎净汗钢糕累畔瘪脏噪弗采HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp根治失败后的策略,3.使用高效PPI制剂 PPI种类的不同及参与PP
16、I代谢的细胞色素氧化酶P450（CYP）2C19基因多态性所致的PPI代谢速率的不同，个体间胃内pH值会有较大差异。选用受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可在一定程度上提高杀菌的疗效。（埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑奥美拉唑） 4.选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药 阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物,晒救蕾杀蝇寇时黑沼亩丹汕税轧籍普螟绳噪蒂捕颓雌峰两裔硼毁声谈塑益HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,Hp根治失败后的策略,5.Hp根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。 6.对连续治疗失败者，建议间隔3-6个月之后再进行Hp根除治疗。 7.开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗,祁靛鸥坍旷恩坏冀妆啤或拜胜钧初匀尽鸭禾繁卿嫁嗣记扇幌搀零邢诚渔蚕HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗,行为方式评估,评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力 主要目的：识别不健康的行为方式，提出改善建议 注： 1.体力活动包括休闲活动、体育运动、日常生活活动、职业活动。共同
